Lampiran 4.

Format Asuhan Keperawatan pada Anak

Nama Mahasiswa : Tiara Auliya

NBP : 2241312080

Tempat Praktek : Ruang Inap Kronik Anak

Tanggal Pengkajian : Senin, 14November2022

Tanggal klien masuk : Rabu, 9 November 2022

No. RM : 01.14.58.50

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : Rian Septiadi BB/TB : 52kg / 162 cm

TTL/ Usia : 13 September 2005

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Anak : Sekolah Menengah Atas

Anak ke : Dua (2)

Nama Ibu : Siti Anisa

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama

Alamat : Pulau Punjung Dhamasraya

Diagnosis Medis : CKD Stage V on HD + Anemia Laki-laki

II. KELUHAN UTAMA

(Alasan Masuk RS) :

Pasien masuk RS pada tanggak 9 November 2022 pukul 16.00 dengan keluhan muka dan kaki
semakin sembab sejak 2 minggu yang lalu.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :

 Riwayat Gestasi : G2P2A0H2

 HPHT :-

 Pemeriksaan Kehamilan : Bidan di puskesmas

 Masalah Waktu Hamil : Ibu pasien mengatakan saat hamil pada trimester pertama ibu

sering merasa muah dan muntah serta badan terasa lemas

 Emosi Ibu pada Saat Hamil : Emosi ibu pasien saat hamil terkontrol

 Obat-obatan yang digunakan: Ibu pasien mengatakan rutin minum vitamin C saat hamil

 Riwayat Merokok : Tidak ada

 Riwayat Alkohol : Tidak ada

2. Intranatal :

 BBL /PBL : 3700 g / 48 cm

 Usia Gestasi saat Hamil : 34 minggu

 Tempat Persalinan : Puskesmas

 Penolong Persalinan : Bidan

 Jenis Persalinan : Normal

 Masalah Persalinan :-

3. Postnatal :

Ibu mengatakan setelah melahirkan tidak ada masalah pada ibu, saat anak lahir tidak ada
masalah, anak langsung menangis dengan kuat dan tidak ada kecacatan pada anak.

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 November 2022 pukul 14.00, ibu pasien
mengatakan anak telah diketahui menderita penyakit ginjal kronis sejak Agustus 2022. Anak rutin
 cuci darah 2x seminggu yaitu setiap hari senin dan kamis. Terdapat sembab pada muka, mata, dan
kaki anak sejak 2 minggu yang lalu. Anak tampak pucat sejak 1 minggu yang lalu, tidak ada
perdarahan pada gusi, ada kemerahan pada kulit sejak pemasanagan cimino. Anak tidak ada
demam, tidak ada sesak nafas, tidak ada sakit kepala, mual muntah tidak ada.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : Anak tidak pernah sakit parah sebelumnya, hanya
sakit

umumnya pada anak-anak yaitu demem batuk, pilek

2. Pernah dirawat di RS : Belum pernah

3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Paracetamol (bila demam)

4. Alergi : Tidak ada alergi makanan, ada alergi obat Inj. lasix

5. Kecelakaan : Anak pernah mengalami kecelakaan bermotor yang

mengakibatkan anak mengalami patah tulang bahu

6. Riwayat imunisasi : Imunisasi Lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Ayah pasien memiliki riwayar hipertensi
 Ibu dari ayah pasien (nenek pasien )
memiliki riwayat penyakit hipertensi

Disertai genogram 3 (tiga) generasi

VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : Anak sudah mandiri dan dapat bergaul dengan baik

2. Motorik Kasar :

3. Motorik Halus :

4. Kognitif dan Bahasa :

5. Psikososial :
VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien : Orang Tua (ayah dan ibu pasien)

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak memiliki hubungan kedekatan yang baik
dengan orang tua dan anggota keluarganya dengan saling menyayangi antar sesama

3. Hubungan dengan teman sebaya : Anak dapat bergaul dan membina hubungan yang
baik dengan teman sebayanya

4. Pembawaan secara umum : Anak santai dan ceria

5. Lingkungan rumah :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sedang, Kesadaran : Composmentis

2. TB/ BB (cm) : 162 cm / 52 kg

3. Kepala : Bentuk kepala simetris, wajah tampak sembab

a. Lingkar kepala : 50 cm

b. Rambut :

Kebersihan : Rambut anak terlihat bersih, tidak ada lesi atau benjolan pada kepala

Warna : Hitam

Tekstur : Rambut Halus

Distribusi rambut : Rambut anak pendek dan distribusi rambut merata

Kuat/mudah tercabut : Rambut kuat dan tidak mudah dicabut

4. Mata :

a. Simetris : Simetris kiri dan kanan

b. Sclera : Ikterik (-/-)

c. Konjungtiva : Anemis (+/+)

d. Palpebra : Edema periorbital (+/+)

e. Pupil : Ukuran Bentuk

f. Reaksi Cahaya : (+/+)

5. Telinga :
 a. Simetris : Simetris kanan dan kiri

b. Serumen : Tidak ada kelainan, tidak ada sekret

c. Pendengaran : Baik (normal)

6. Hidung :

a. Septum simetris : Simetris

b. Sekret : Tidak ada sekret

c. Polip : Tidak ada polip

7. Mulut :

Kebersihan : Mulut tampak bersih

Warna Bibir : Pucat

Kelembapan : Mukosa mulut lembeb

a. Lidah : Lidah bersih, warna pink pucat

b. Gigi : Gigi tampak bersih

8. Leher :

a. Kelenjer Getah Bening : Tidak ada pembengkakan

b. Kelenjer Tiroid : Tidak ada pembengkakan

c. JVP : Tidak ada pembesaran/kelainan

9. Dada :

a. Inspeksi : Pergerakan dindidng dada kanan=kiri, retraksi dindidng dada tidak ada

b. Palpasi : Fremtus kanan=kiri

c. Perkusi : Sonor kanan=kiri

d. Auskultasi : Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

10. Jantung :

a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

c. Perkusi : Batas jantung normal

d. Auskultasi : BJ I II Reguler, tidak terdengar mur-mur

11. Paru-paru :
 a. Inspeksi : : Pergerakan dindidng dada kanan=kiri, retraksi dindidng dada tidak ada

b. Palpasi : Fremtus kanan=kiri

c. Perkusi : Sonor kanan=kiri

d. Auskultasi : Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

12. Abdomen :

a. Inspeksi : Tidak ada distensi

b. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

c. Perkusi : Tympani

d. Auskultasi : Bising usus (+) normal

13. Punggung : Tidak ada kelainan, tidak ada pembengkakakan dan lesi

14. Ekstremitas :

Kekuatan dan tonus otot :

Refleks-refleks : Normal

a. Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik

b. Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pitting (+/+)

15. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

16. Kulit :

Warna : ikterik (pucat) Tugor :baik CRT < 2 Integritas : baik Elastisitas : baik
17. Pemeriksaan neurologis :

Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang dll.

IX. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN

- STATUS GIZI
 Klasifikasi BB/U :

 Klasifikasi TB/U :

 Klasifikasi BB/TB
X. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Keadaan psikososial anak baik, ditemukan orang tua dan keluarga anak memberikan perawatan
dengan penuh kasih saying sehingga anak percaya bahwa ia merasa aman di dekat orang tuanya.

XI. PEMERIKSAAN CAIRAN

Intake dan output cairan

XII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

Anak beragama islam, anak mampu melakukan ibadah solat 5 waktu selama dirawat di RS, anak
beribadah di atas tempat tidur

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

 2. Rontgen : .....................................................................................................

3. Lain-lain : .....................................................................................................

XIV.KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

Di Rumah/
No Jenis Kebutuhan sebelum sakit Di Rumah Sakit

1 Makan Anak makan 3-4 kali Nafsu makan anak

sehari, anak sarapan masih normal. Anak
makan bubur/lontong makan 2-3 kali sehari,
habis 1 porsi. Makan anak sarapan makan
siang dan malam anak nasi biasa + lauk +
makan nasi+lauk+sayur sayur. Makan siang
habis 1 porsi kadang dan malam anak
anak tambah nasi. makan nasi + lauk +
sayur + buah habis 1
porsi.
2 Minum Anak minum susu 1 Anak minum 4-5 gelas
gelas di pagi hari, sehari.
minum air putih 7-8
gelas sehari.
3 Tidur Anak tidur pukul Anak mengakami sulit
22.00/23.00 di malam tidur selama di RS,
hari, bangun pukul anak tidur pukul 00.00,
06.00, dan kadang ada anak sering terbangun
tidur siang 1-2 jam. di malam hari, anak
mengeluh tidak puas
saat tidur , dan anak
tidak ada tidur
 siang/sore.
4 Mandi Anak mandi 2 x sehari Anak mandi 1 x sehari
yaitu pagi dan sore hari, yaitu pagi hari, anak
anak mampu mandi butuh bantuan dan
sendiri. pengawasan dari orang
tua saat mandi.
5 Eliminasi - BAB : 1-2 x sehari, - BAB : 1 x sehari,
konsistensi padat, konsistensi lunak,
warna kuning. warna kuning.
- BAK : 5-6 x sehari, - BAK : 5-6 x sehari,
warna kuning pekat. warna kuning bening.
6 Bermain Anak mampu bermain Anak banyak bermain
dengan teman-teman gadget untuk
sebayanya di rumah dan menonton film dan
di sekolah. bermain game.

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XV. ANALISIS DATA (minimal 3 masalah keperawatan)
No Data Patofisiologi Masalah
.
1.
 XVI. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1) Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemi, peningkatan tekanan darah, penurunan
konsentrasi hemoglobin.
2) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d
3) Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan.

XVII. ASUHAN KEPERAWATAN

No Hari/tgl Diagnosis Luaran Intervensi

.
1. Senin, 14 Perfusi perifer Perfusi perifer L.02011) Perawatan Sirkulasi (I.02079).
Nov 2022 tidak efektif b.d Ekspektasi meningkat, Observasi
hiperglikemi, dengan kriteria hasil :  Periksa sirkulasi periver (mis.
peningkatan 1. Denyut nadi perifer Nadi perifer, edema,
tekanan darah, meningkat pengisian kapiler, warna, suhu,
penurunan 2. Penyembuhan luka ankle brachial index)
konsentrasi meningkat  Identifikasi faktor resiko
hemoglobin. 3. Sensasi meningkat gangguan sirkulasi ( mis.
(D.0009) 4. Warna kulit pucat Diabetes, perokok, orang tua
menurun hipertensi dan kadar kolestrol
5. Edema perifer tinggi)
menurun  Monitor panas, kemerahan,
6. Nyeri ekstremitas nyeri atau bengkak pada
menurun ekstermitas Teraupetik
7. Kelemahan otot  Hindari pemasangan infus atau
menurunKram otot pengambilan darah di daerah
menurun keterbatasan perfusi
8. Nekrosis menurun  Hindari pengukuran tekanan
9. Pengisian kapiler darah pada ekstermitas dengan
membaik keterbatasan perfusi
10. Akral membaik  Hindari penekanan dan
11. Turgor kulit membaik pemasangan tourniquet pada
12. Tekanan darah sistolik area yang cidera
membaik
 Lakukan pencegahan infeksi
13. Tekanan darah
 Lakukan perawatan kaki dan
diastolik membaik
kuku
14. Tekanan arteri rata-rata
Edukasi
membaik
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolah raga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan minum obat

2. Senin, 14 Gangguan Integritas kulit dan
Nov 2022 Integritas jaringan (L.14125)
kulit/jaringan b.d Ekspektasi integritas kulit
dan jaringa meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Kerusakan jaringan
menurun
2. Kerusakan lapisan
kulit menurun
3. Kemerahan menurun
4. Nyeri menurun
5. Pigmentasi abnormal
menurun
6. Nekrosis menurun
7. Suhu kulit membaik
pengontrol tekanan darah,
antikoagulan,dan penurun
kolestrol, jika perlu
 Anjurkan minum obat
pengontrl tekanan darah secara
teratur
 Anjurkan menggunakan obat
penyekat beta
 Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi ( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak
ikan, omega 3)
Perawatan Integritas Kulit
(I.11353)
Observasi
 Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, peneurunan
kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam jika
tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada
kulit kering
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan
buah dan saur
 Anjurkan menghindari
 terpapar suhu ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah

3. Senin, 14 Gangguan Pola Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.05174)

Nov 2022 Tidur b.d Ekspektasi Pola Tidur Observasi
hambatan membaik dengan kriteria  Identifikasi pola aktivitas dan
lingkungan. hasil : tidur
(D.0055). 1. Keluhan sulit tidur  Identifikasi factor
menurun pengganggu tidur (fisik
2. Keluhan sering dan/atau psikologis)
terjaga menurun  Identifikasi makanan dan
3. Keluhan tidak puas minuman yang mengganggu
tidur menurun tidur (mis
4. Keluhan pola tidur kopi,the,alcohol,makan
berubah menurun mendekati waktu tidur, minum
banyak air waktu tidur)
 Identivikasi obat tidur yang di
konsumsi
Terapeutik :
 Modifikasi lingkungan
(misnya pencahayaan,
kebisingan suhu,matras dan
tempat tidur )
 Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga.
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat
tidur yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
(mis. psikologis, gaya
hidup,sering berubah)
 Anjurkan Relaksasi otot
autogenic atau cara
 nonfarmakologi lainnya .

XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Paraf
Dx. Tanggal Implementasi Evaluasi
Perawat
1. Senin, 14 Nov - Monitor KU anak S : Keluarga mengatakan sembab
2022 - Monitor TTV anak pada kaki, muka dan mata anak
- Memberikan terapi
Perfusi perifer sesuai orderan O:
tidak efektif - Monitor balance - KU = Sedang
cairan - Kes = CM
- Monitor - TTV :
hemodinamik Suhu (S) = 36,4ºC
- Mendokumentasikan Nadi (N)= 50 x/mnt
askep Pernafasan (RR) = 22 x/mnt
- Anak tampak pucat
- Nadi perifer menurun
- Muka, tangan dan kaki anak
tampak sembab
- Terdapat edema pada muka,
mata dan kaki anak

A : Perfusi perifer tidak efektif

belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. Senin, 14 Nov - Monitor TTV anak S : Keluarga mengatakan masih

2022 - Monitor kemerahan terlihat kemerahan pada tangan kiri
pada kulih tangan anak yaitu sekitar daerah
Gangguan sekitar daerah pemasangan Cimino
Integritas pemasangan CDL
kulit/jaringan - Melakukan perawatan O :
luka pada bekas - TTV :
pemasangan CDL Suhu (S) = 36,4ºC
- Memberikan terapi Nadi (N)= 50 x/mnt
sesuai orderan Pernafasan (RR) = 22 x/mnt
- Mendokumentasikan - Terlihat kemerahan pada
askep tangan kiri anak yaitu
sekitar daerah pemasangan
Cimino dari pergelangan
tangan hingga bawah siku

A : Gangguan Integritas
kulit/jaringan belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3. Senin, 14 Nov - Monitor TTV anak S :
2022 - Monitor pola istirahat - Keluarga mengatakan anak masih
dan tidur pada anak sulit tidur
Gangguan Pola - Monitor factor - Keluarga mengatakan anak masih
Tidur pengganggu tidur sering terbangun di malam hari
pada anak - Keluarga mengatakan anak tidak
- Menciptakan puas tidur
lingkungan yang - Keluarga mengatakan anak tidak
nyaman bagi anak segar saat bangun tidur
untuk tidur
- Menetapkan jadwal O :
tidur yang rutin pada - KU = Sedang
anak - Kes = CM
- Memberikan terapi - TTV :
sesuai orderan Suhu (S) = 36,4ºC
- Mendokumentasikan Nadi (N)= 50 x/mnt
askep Pernafasan (RR) = 22 x/mnt
- Tampak kantung mata yang
hitam pada mata anak
- Anak tampak tidak ada tidur
siang/sore

A : Gangguan pola tidur belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan