KUESIONER PENGETAHUAN PASIEN KENCING MANIS Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda ¥ pada jawaban yang Anda Pengetahuan penyandang kencing manis Ya | Tidak | Ragu Orang gemuk berisiko untuk menderita kencing manis 2. | Orang yang suka makan makanan manis beresiko menderita kencing manis 3. [Orang yang kurang makan sayur dan buah beresiko menderita kencing manis 4. | Sering makan adalah salah satu tanda terkena kencing manis 5. | Sering minum adalah salah satu tanda terkena kencing manis 6. | Sering pipis khususnya pada malam hari adalah tanda mengalami kencing manis 7. | Badan terasa lemas merupakan salah satu gejala guia darah tinggi @. | Makanan seperti mie, nasi dan roti harus dikurangi bagi pasien kencing manis 9. [Menjaga berat badan agar tidak gemuk dapat mencegah penyakit jantung akibat dari kencing manis 70|Minum minuman bersoda atau sirup dapat meningkatkan_gula darah 71] Makanan tinggi lemak seperti gorengan harus dihindari oleh pasien kencing manis 72|| Pasien Kencing manis harus melakukan aktivitas fisik sedang seperti jalan cepat atau bersepeda selama 30 menit per hari 13,| Pemeriksaan kesehatan ke dokter secara rutin dapat mencegah kencing manis 74.| Penghentian obat dapat meningkatkan gula darah 15| Orang dengan kencing manis beresiko menderita penyakit yang lebih parah seperti gagal ginjal atau jantungKUISIONER SIKAP PASIEN KENCING MANIS Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda ¥ pada jawaban yang Anda Pertanyaan ss [8 [R_ [TS [STS ‘Saya bisa menerima keadaan saya sebagai pasien kencing manis 2. | Saya tidak merasa malu jika orang lain mengetahui saya menderita kencing manis 3. | Saya akan menjaga agar tidak gemuk untuk menghindari penyakit lain yang lebih parah 4. | Ketika banyak makan maka kadar gula darah saya tinggi . [Saya harus menghindari makanan bersantan 6. | Saya harus makan dengan porsi nasi 1% piring, sayuran 1/2 piring dan lauk 1/4 piring 7. |Saya menjaga berat badan untuk mencegah kegemukan 8. | Supaya tetap merasa bugar, setiap pagi saya harus melakukan olahraga 9. |Membersinkan kaki harus dilakukan secara rutin 2 kali sehari 70. | Pemeriksaan gula darah harus dilakukan rutin setiap bulan 71. [Saya harus merendam kaki terlebih dahulu di dalam air hangat sebelum memotong kuku 72. | Jika tangan dan kaki terasa kesemutan saya akan pergi ke dokter 73. [Saya lebin suka makan makanan berlemak seperti gorengan 74. [Obat tetap akan saya minum sesuai anjuran dokter walaupun badan terasa nyaman 75. | Saya harus melakukan pemeriksaan gula darah secara rutin walaupun badan terasa sehat Keterangan: SS: sangat setuju; S: setuj ragu; TS: tidak setuju; STS: sangat tidak setuju.KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL PASIEN KENCING MANIS Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda V pada jawaban yang Anda Pertanyaan Ya_| Tidak 1._| Apakah Anda memiliki BPJS Kesehatan? 2, | Apakah BPJS Kesehatan dapat digunakan di mana saja? ‘Apakah Anda pernah mendengar ada seorang pasien 3. | ditolak di layanan kesehatan ketika menggunakan BPJS Kesehatan/ asuransi kesehatan? 4, | Apakah posyandu lansia menyediakan cek kadar gula darah ? 5,__| Selama setahun ini apakah posyandu lansia dikunjungi oleh staf puskesmas? ‘Apakah warga masyarakat di desa atau kelurahan ini 6. | saling peduli satu sama lain? (misalnya: peduli saat ‘Anda sakit) ‘Apakah kebanyakan warga masyarakat di desa atau 7. | kelurahan ini akan membantu jika dibutuhkan ? (misalnya: mau ipi anak/ rumah) g,_| Dalam satu tahun terakhir, apakeh Ibu/Bapak/Sdr menerima bantuan keuangan dari anak-anak Anda? ‘Apakah Anda saat ini menerima perawatan seperti 9. | suntikan insulin untuk menghadapi keadaan atau penyakit kencing manis? qo, | Apakah dalam 1 tahun terakhir, BapaW/ibu/Saudara menjalani tes gula darah? ‘Apakah dokter/perawat/bidan _pernah _memberikan penjelasan atau nasihat tentang menjaga berat badan? ‘Apakah dokter/perawat/bidan pernah _memberikan 4 12. | penjelasan atau nasihat tentang olahraga? 73, | Apakandokier/perawatbidan peman _memberkan penjelasan atau nasihat tentang cara mengatur makan? ya, | Apakan dokter/perawatibidan pemah memberikan penjelasan atau nasihat tentang merawat kaki? Selama 1 tahun terakhir, apakah Bapak/Ibu/Sdr pernah 15. | menerima bantuan dari kakak/adik yang berupa uang, barang, atau jasa?KUESIONER PERILAKU PASIEN KENCING MANIS Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda ¥ pada jawaban yang Anda ih Kadang- Tidak No | Pertanyaan Selatu | Sering | Gang 3"°9 | permah 1. | Saya menjaga agar berat badan tidak naik untuk _menghindari penyakit lain yang lebih parah 2. _| Saya banyak buang air kecil pada saat gula darah tinggi 3. | Jika merasa lemas saya segera minum manis 4. | Saya segera pergi ke dokter jika kaki dan tangan —_terasa kesemutan 5. Saya menghind makan gorengan 6. | Saya memakan makanan rendah guia 7. | Saya menjaga berat badan untuk mencegah kegemukan & | Saya biasa menonton TV lama sambil duduk atau tiduran karena takut kelelahan 9 | Saya senang _mengkonsumsi makanan berlemak —_seperti gorengan dans makanan bersantan 10. | Saya melakukan olahraga seperti jalan cepat atau bersepeda 30 menit setiap hari supaya tetap bugar 11. [Saya lebih sering makan mie instant dari pada sayuran 12, | Saya melakukan pemeriksaan gula darah secara teratur setiap bulan 13. [Saya selalu pergi ke dokter walaupun badan sehat 14. [Saya melakukan pembersihan kaki setiap hari pada waktu mandi 78. | Pemeriksaan air kencing (pipis) saya lakukan secara rutin setiap bulan