Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ………. Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ……….
Kelurahan Cipayung, Kecamatan Cipayung, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Kelurahan Cipayung, Kecamatan Cipayung, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :