Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENUNJUK JALAN

(KETUA RT/PERANGKAT SETEMPAT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
PJ pada SLS : RT ………. RW ………… Desa/Kelurahan ……………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………….
No. NIK : ……………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya telah ikut serta membantu petugas Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi (REGSOSEK) 2022 sebagai Penunjuk Jalan dalam proses Verifikasi Keluarga dan
Pendataan Lapangan di wilayah Kabupaten Jember.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

…………….., ….. November 2022


Yang Membuat Pernyataan,

………………………
SURAT PERNYATAAN PENUNJUK JALAN
(TOKOH MASYARAKAT, DLL)

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
PJ pada SLS : RT ………. RW ………… Desa/Kelurahan ……………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………….
No. NIK : ……………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya telah ikut serta membantu petugas Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi (REGSOSEK) 2022 sebagai Penunjuk Jalan dalam proses Verifikasi Keluarga dan
Pendataan Lapangan di wilayah Kabupaten Jember.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, …………….., ….. November 2022


Ketua RT …… RW …… Yang Membuat Pernyataan,

……………………… ………………………

Anda mungkin juga menyukai