A. DATA SEKOLAH
.Tahun Pelajaran :
.Semeter :
1.Nama Sekolah :
2.Tahun Berdiri :
3.Status Sekolah :
4.Waktu belajar : a.Pagi pukul………..s/d…………………
b.Sore pukul………..s/d…………………
5.Alamat Sekolah :
6.NPSN :
7.Visi Sekolah :
8.Misi sekolah :
9.Tujuan Sekolah :
C. DATA SISWA
a.Jumlah Siswa / Rombel
JUMLAH KETERANGAN
NO KELAS JENJAANG
ROMBEL SISWA L P
1 I SD
2 II SD
3 III SD
4 IV SD
5 V SD
6 VI SD
JUMLAH
b.Jumlah Ruang Yaang Digunakan ……………. Rata-rata / Kelas …………..
D. DATA GURU DAN KARYAWAN/ PEGAWAAI
KONDISI
NO GEDUNG/RUANG JML DAN LUAS (M2 )
BAIK RSK RINGAN RSK BERAT
1 R.PIMPINAN
2 R.GURU
3 R.TATA USAHA
4 R.KONSELING
5 R.UKS
6 R.OSIS
7 KM/WC/JAMBAN
8 GUDANG
9 SIRKULASI
10 HLMN / OR
11 R.IBADAH
12 R.KELAS
13 R.PERPUSTAKAAN
14 LAB.KOMPUTER
15 LAB.BAHASA
16 LAB.IPA
KONDISI
NO GEDUNG/RUANG JML DAN LUAS (M2 )
BAIK RSK RINGAN RSK BERAT
16 Dst
……….. Ruang
JUMLAH
………. M2 …………….. Ruang
Mengetahui Rawajitu,
Pengawas Pembina Kepala SDN……
Nama Sekolah :
Alamat :
Petunjuk
-Isikan dengan angka sesuai dengan kondisi nyata yang ada
-Isikan angka 1 bila kontek menyatakan “ ya “ ; 0 bila tidak
KONDISI CAPAIAN
NO INDIKATOR TARGET
NYTA %
I Standar Kompetensi Lulusan
1 Siswa memperoleh pengalaman belajar yang
mengembangkan kompetensi Sikap, Pengetahuan dan
Ketrampilan
2 Adanya dokumen hasil kegiatan keagamaan
3 Adanya dokumen prestasi hasil lomba keagamaan
4 Adanya dokumen prestasi hasil lomba bidang mata pelajaran
5 Adanya dokumen prestasi hasil lomba bidang kesenian dan
atau bahasa
6 Adanya dokumen prestasi hasil lomba bidang olahraga
II Standar Isi
1 Adanya Dokumen KTSP yang sudah dissyahkan oleh yang
berkompeten
2 Adanya Tim pengebang Kurikulum ( TPK ) Sekolah ditandai
adanya SK, Uraian tugas dan Jadwal Kegiatan Tim
3 Adanya daftar hadir keterlibatan warga sekolah dalam
menyusun dokumen KTSP
III Standar Proses
1 Semua guru memiliki Silabus
2 Semua guru memiliki RPP
3 Alokasi jam tatap muka 35 menit
4 Adanya buku teks mata pelajaran Tematik sejumlah siswa
1.Tematik kelas I
2.Tematik Kelas II
3.Tematik kelas III
4.Tematik kelas IV
5.Tematik kelas V
6.Tematik kelas VI
5 Semua Guru melaksanakan Pembelajaran yang meliputi
kegiatan : Pendahuluan, Inti dan Penutup
6 Semua Guru melaksanakan Pembelajaran dengan
pendekatan scientific dan tematik
7 Semua Guru melaksanakan Pembelajaran dengan model :
inkuiri, discovery, proplem based learning, project based
learning
8 Semua Guru melaksanakan Pembelajaran dengan yang
mengembangkan kompetensi Sikap, Pengetahuan dan
Keterampilan
9 Kepala Sekolah melakukan supervise pembelajaran yang
meliputi kegiatan : perencanaan, pelaksanaan dan penilaian
10 Kepala Sekolah menyusun laporan hassil kegiatan supervise
pembelajaran
11 Kepala Sekolah melakukan kegiatan tindak lnjut hasil
supervise pembelajaran
IV Standar Pendidik dan Kependidikan
1 Seluruh pendidik berpendidikan S 1 / D-IV
2 Terdapat minimal 6 orang guru kelas, dan atau 4 orang guru
( daerah khusus ) pada setiap satuan pendidikan
3 Semua pendidik berlatar belakang sesuai dengan jenjang
pendidikan (SPGSD)
4 Semua pendidik dan Kepala Sekolah memiliki sertifikat
pendidik
5 Semua beban kerja pendidik tatap muka 24 jaam
(perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi ) dengan tugas
tambahan menjadi 37,5 jam dalam 1 minggu
6 Adanya tenaga penjaga sekolah / keamanan sekolah
7 Memiliki tenaga perpustakaan minimal tamatan SMA
8 Kepala Sekolah berpendidikan S 1 atau D-IV
9 Pada waktu diangkat Kepala Sekolah setinggi-tingginya
berussia 56 tahun
10 Pada waktu diangkat Kepala Sekolah serendah – rendahnya
berpangkat III/c
11 Memiliki tenaga adminisstrasi
V Standar sarana dan Prasarana
1 Adanya ruang belajar minimal sama dengan rombongan
belajar
2 Adanya maksimal 24 rombongan belajar
3 Memiliki dokumen status hak atas tanah dan atau adanya
izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah
4 Adanya alat pemadam kebakaran
5 Adanya instalasi listrik dengan daya minimum 900 watt
6 Adanya dokumen izin mendirikan bangunan
7 Ruang Kelas
1. Jumlah minimum ruang kelas sama dengan jumlah
rombongan belajar
2. Kapasitas ruang kelas adalah 28 peserta didik
3. Luas nimimem ruang kelas adalah 30 m2 dan lebar 5m
4. Kursi dan meja peserta didik masing-masing 1 buah /
peserta didik
5. Kursi dan meja guru masing-masing 1 buah / ruang
6. Lemari dan lemari panjang masing-masing 1 buah /
ruang
7. Papan tulis 1 buah / ruang
8. Tempat sampah / ruang
9. Tempat cuci tangan 1 buah / ruang
8 Perpustakaan Sekolah
1. Luas minimum perpustakaan 30 m2 dan lebar
minimum 5 m
2. Buku teks pelajaran sebanyak 1 eksemplar / mata
pelajaran / peserta didik
3. Buku panduan pendidik sebanyak 1 / mata
pelajaran / guru mapel
4. Buku pengayaan 100 judul
5. Buku referensi sebanyak 10 judul / buku
6. Rak buku 1 set
7. Rak majalah 1 buah
8. Rak surat kabar 1 buah
9. Meja baca dan kursi 10 buah
10. Meja kursi kerja 1 buah
11. Lemari 1 buah
12. Lemari katalok 1 buah
13. Papan pengumuman 1 buah
14. Meja multi media 1 buah
15. Buku inventaris 1 buah
16. Jam dinding 1 buah
17. Kotak saran 1 buah
18. Kotak sampah 1 buah
9 Sarana Pembelajaran
Olahraga , Seni dan Keterampilan
1. Peralatan bola Volly ( 1 set )
2. Peralatan bola kaki ( 1 set )
3. Peralatan senam ( 1 set )
4. Peralatan Atletik ( 1 set )
5. Peralatan Kesenian ( 1 set )
6. Peralatan keterampilan ( 1 set )
Alat Peraga IPA
7. Model kerangka manusia
8. Model tubuh manusia
9. Peralatan Optik
10. KIT IPA ( eksperimen belajar )
11. Poster IPA
12. Model tata surya 1 buah
Alat peraga IPS
13. Globe ( bola dunia )
14. Peta dunia
15. Peta Indonesia
10 Ruang Kepala Sekolah ( Pimpinan )
1. Luas ruangan minimal 12 m2 dan lebar 3 m
2. Kursi dan meja pimpinan 1 buah
3. Kursi dan meja tmu 1 set
4. Lemari 1 buah
5. Papan statistic 1 buah
6. Bendera merah putih 1 buah
7. Garuda Pancasila 1 buah
8. Gambar Presiden dan Wakil Presiden 1 buah
9. Kompuetr 1 buah
10. Filing kabinet 1 buah
11. Brankas 1 buah
12. Jam dindding 1 buah
13. Tempat sampah 1 buah
11 Ruang Guru
1. Luas rungan 32 m2
2. Kursi dan meja kerja masing-masing 1 st / guru
dengan model meja setengah biro
3. Kursi dan meja 1 set
4. Lemari 1 buah
5. Papan Statistik 1 buah
6. Tempat sampah 1 buah
7. Tempat cuci tangan 1 buah
8. Jam dinding 1 buah
12 Ruang Ibadah
1. Luas 12 m2
2. Lemari / rak 1 buah
3. Perlengkapan ibadah 1 set
4. Jam dinding 1 buah
13 Ruang UKS
1. Luas UKS 12 m2
2. Tempat tidur 1 buah
3. Lemari 1 buah
4. Meja 1 buah
5. Kursi 1 buah
6. Catatan kesehatan peserta didik 1 set
7. Selimut 1 buah
8. Tensi meter 1 buah
9. Termometer badan 1 buah
10. Timbangan badan 1 buah
11. Pengukur tinggi badan 1 buah
12. Jam dinding 1 buah
13. Tempat cuci tangan 1 buah
14. Tempat sampah 1 buah
14 Jamban
1. 1 unit jamban untuk setiap 60 peserta didik pria
2. 1 unit jamban untuk setiap 50 peserta didik wanita
3. 1 unit jamban untuk guru
4. Luas jamban 2 m2
5. Jamban berdinding,beratap,dapat dikunci dan mudah
dibersihkan
6. Tersedia air bersih di setiap jamban
7. Setiap jamban dilenkapi kloset jongkok
8. Setiap jamban dilengkapi tempat air
9. Setiap jamban dilengkapi gayung
10. Setiap jamban dilengkapi gantung pakaian
11. Setiap jamban dilengkapi tempat sampah
15 Gudang
1. Luas gudang 18 m2
2. Gudang dapat dikunci
3. Lemari 1 buah
4. Rak 1 buah
16 Tempat bermain / Olahraga
1. Luas tempat bermin / Olahraga 500 m2
2. Didalam luasan tersebut tempat olahraga 10x20 m
3. Sebagian tempaat bermain ditanami pohon
penghijauan
4. Tempat bermain / olahraga tidak digunakan untuk
parkir
5. Tempat bermain/olahraga dilengkapi tiang bendera
6. Tempat bermain/olahraga dilengkapi peralatan
sepak bola 1 set
7. Tempat bermain/olahraga dilengkapi peralatan
senam 1 set
8. Tempat bermain/olahraga dilengkapi peralatan
atletik 1 set
9. Tempat bermain/olahraga dilengkapi peralatan seni
budaya 1 set
10. Tempat bermain/olahraga dilengkapi pengeras suara
1 set
VI Standar Pengelolaan
1 Adanya visi dan misi sekolah
2 Adanya Rencana pengembangan sekolah dalam bentuk
Rencana kerja jangka menengah ( RKJM )
3 Adanya Rencana Kerja Tahunan Sekolah ( RKT ) yang disusun
bersama waga sekolah dan komite sekolah
4 Adanya rencana kegiatan anggaran sekolah (RKS) yang
disusun bersama warga sekolah dan komite sekolah
5 Adanya daftar hadir penyusunan RKT yang melibatkan warga
sekolah bersama komite sekolah
6 Adanya daftar hadir penyusunan RKAT yang melibatkan
warga sekolah bersama komite sekolah
7. Adanya SK pembagian tugas guru dan TU
8 Adanya Struktur organisasi sekolah yang lengkap
9 Adanya rincian tugas
10 Adanya kalender pendidikan
11 Adanya tata tertip pendidik
12 Adanya tata tertip tenaga kependidikan
13 Adanya tata tertip peserta didik
14 Adanya peraturn akademik
15 Adanya pedoman tentang kode etik hubungan antara sesama
warga dan hubungan antar waraga sekolah dengan
masyarakat
16 Adanya surat keputusan kepala sekolah tentang susunan
pengurus kegiatan ekstrakurikuler
17 Adanya program kerja kegiatan ekstrakurikuler
18 Adanya keputusan kepala sekolah tentang susunan pengurus
komite sekolah
VII Standar Pembiayaan
1 Adanya biaya investasi untuk penyediaan sarana prasarana ,
pengembangan sumber daya manusia dan modal kerja tetap
2 Adanya biaya operasional untuk gaji pendidik dan tenaga
kependidikan , bahan dan peralatan pendidikan ,operasi tak
langsung berupa daya, air, jasa telepon,pemeliharaan,
transportasi dll
3 Adanya sumber biaya dari pemerintah dan masyarakat
4 Adanya berita acara dan daftar hadir penentuan biaya dari
masyarakat yang dihadiri komite sekolah
5 Adanya laporan penggunaan keuangan sekolah yang lengkap
VIII Stndar Penilaian
1 Semua guru membuat perencanaan ulangan harian
berdasarkan silabus dan RPP
2 Semua guru melaksanakan penilaian kompetensi sikap
minimal 4 x dalam 1 semester
3 Semua guru melaksanakan penilaian kompetensi
pengetahuan minimal 3 x dalam 1 semester
4 Semua guru melaksanakan penilaian kompetensi
keterampilan minimal 3 x dalam 1 semester
5 Semua guru melaksanakan program remedial pengetahuan
minimal 3 x dalam 1 semester
6 Sekolah melaksanakan ulangan tengah semester
7 Sekolah melaksanakan ulangan akhir semester
8 Sekolah melaksanakan ujian sekolah
9 Semua guru menyampaikan hasil ulangan harian secara
periodic kepada wali kelas / wakil kepala sekolah atau kepala
sekolah
10 Sekolah menyampaikan hasil capaian kompetensi dan atau
tingkat kompetensi kepada orang tua dalam bentuk raport
11 Adanya aturan penentuan kenaikan kelas dan kelulusan
Mengetahui Rawajitu,
Pengawas Pembina Kepala Sekolah