PERSYARATAN SURAT PERSETUJUAN PENDIRIAN KLINIK

1. Surat permohonan pengajuan izin klinik ke kepala dinas kesehatan Kota

Tangerang Selatan
2. NIB Klinik
3. Denah lokasi
4. Denah klinik
5. Dokumen lingkungan hidup (SPPL/UPL/UKL/AMDAL)
NB : Berkas diberikan ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

PERSYARATAN PERIZINAN KLINIK OSS

1. Profil Klinik
2. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
3. Surat Pernyataan Bermaterai cukup (Rp.10.000,00) yang menyatakan
bahwa Data dan Dokumen yang diserahkan adalah Sah dan Benar
4. Surat pernyataan bersedia menjadi dokter penanggungjawab di klinik
bermaterai.
5. Scan dokumen kerjasama / mou Perjanjian kerja sama pembuangan limbah
bahan berbahaya dan beracun (B3)
6. Scan dokumen Surat Izin Klinik yang berlaku (Untuk Permohonan
Perpanjangan dan Perubahan).
7. Scan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak
milik/sewa/kontrak
8. Scan pernyataan tidak ada tindakan pembiusan dengan anestesi Umum dan
Spinal (untuk Klinik Utama/ Spesialisistik)
9. Daftar obat-obatan
10. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai
pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan
perizinan baru)
11. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan
modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik
klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan)
12. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan
terkait penggantian badan hukum)
13. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja
Warga Negara Asing (TK-WNA
14. dokumen ceklist self assesment pemenuhan persyaratan minimal klinik yang
terdapat pada Permenkes no.14 tahun 2021 tentang standar klinik .
15. Struktur organisasi dan daftar SDM, (dilampirkan nama, alamat, pendidikan,
no. SIP, masa berlaku SIP,Jabatan)