STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALAYAKATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan dan karunia-Nya yang senantiasa diberikan kepada kita semua, Percepatan Penerapan Standar EY) Pelayanan Minimal (SPM) merupakan salah satu kebijakan prioritas nasional yang perlu mendapat perhatian dan tindak lanjut oleh Pemerintah Daerah. Oleh Karena itu Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya Kabupaten Bandung telah melakukan langkah-langkah untuk percepatan penerapan dan pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM). Laporan Tahunan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) ini disusun berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, serta bertujuan untuk mengevaluasi pelaksanean Standar Pelayanan Minimal ( SPM ). Laporan Standar Pelayanan Minimal ini tersusun atas kerjasama Tim yang telah banyak mencurahkan waktu, tenaga dan pikiran baik di seluruh jajaran Bagian/ Bidang dalam rangka percepatan penerapan dan pencapaian SPM untuk memberikan pelayanan terbaik kepada masyarakat Dalam penyajian laporan ini masih banyak kekurangan dan kelemahan. Kritik dan ‘saran sangat diharapkan demi kesempumaan laporan SPM ini, Atas bantuan dan kerjasamanya dari berbagai pinak kami mengucapkan banyak terimakasih. Majalaya, Januari 2022 _/Direktur RSUD Majalaya // (Kabupaten BandungLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 BABI PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah Sakit merupakan unit yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu serta professional dalam penyelenggaraannya sehingga dapat terjangkau seluruh lapisan masyarakat, sehingga Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan Kesehatan perorangan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan Kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga Kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. limu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga Kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleks permasalahan dirumah sakit. Pada hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat. Keadaan ini merupakan tantangan yang sekaligus merupakan beban yang tidak ringan bagi pemerintah saat ini, baik bagi pemerintah pusat maupun pemerintah daerah. Sehingga relevan dan tepat jika pemerintah menerbitkan ketentuan Pasal 11 dan Pasal 14 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, telah ditetapkan Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Stander Pelayanan Minimal (SPM), yang kemudian ditindak-lanjutime. ae LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. Intinya adalah bagaimana pemerintah mencari solusi agar institusi Pelayanan publik bisa berkinerja tinggi sesuai dengan tuntutan masyarakat saat ini. Pengelolaan keuangan yang kaku dan tatacara birokratis sudah dirasakan menjadi penghambat dalam proses pelayanan publik yang dilakukan oleh pemerintah. Tidak tepat waktu, tidak tepat sasaran dan tidak strategis, tidak disiplin, berkinerja buruk bahkan memperlihatkan pendapatan yang buruk pula, merupakan inti permasalahan yang mulai dicarikan solusinya, Berkaitan dengan keleluasaan dalam menggunakan pendapatannya, Badan Layanan Umum Daerah RSUD Majalaya Kabupaten Bandung merupakan salah satu institusi pemerintah yang memiliki tanggung jawab untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat bagi masyarakat. Dan kinerja sangat erat kaitannya dengan standar kinerja yang harus ditetapkan secara tepat, yang lambat laun ditargetkan mendekati standar yang dibutuhkan atau yang diinginkan masyarakat pada umumnya ‘secara minimal, Karenanya Standar Pelayanan Minimal (SPM), merupakan perangkat penting agar kinerja tersebut dapat diukur secara baik dan dapat dipertanggung jawabaken kepada masyarakat pengguna secara transparan. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang ‘Standar Pelayanan Minimal, bahwa SPM adalah ketentuan minimal tentang jenis dan mutu pelayanan dasar, yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal. Sedangkan pelayanan dasar adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dalam kehidupan sosial, ekonomi dan pemerintahan. SPM lebih berbicara kewajiban ketimbang berbicara untung rugi, sebab sudah merupakan kewajiban utama bahwa pemerintah adalah abdi masyarakat yang memberikan pelayanan dan pengayoman secara menyeluruh kepada masyarak at. Dengan demikian yang perlu dihitung bukanlah keuntungan secara ekonomi akan tetapi bagaimana cost benefitrationya. Artinya sejauhmana biaya yang dikeluarkan oleh pemerintah baik Pusat maupun daerah yang dapat memberikan manfaat yang sebesar- besarnya bagi masyarakat. Dengan kalimat lain bahwa SPM dapat dijadikan patokan mutu pelayanan yang relatif dan minimal aman bagi para pelanggan untuk dimanfaatkan, dan relatif dapat meningkatkan persepsi predikat berkelas atau peningkatan brand image di masyarakat. Disinilah inti permasalahan yang seharusnya dipahami oleh semua pihak, bahwa berhasil atau tidaknya institusi pelayanan bukanlah hanya diukur dengan keberhasilannya dalam meningkatkan PAD, akan tetapi harus pula diukur dengan manfaatnya bagi masyarakat. . Tujuan Penyusunan SPM Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya panduan bagi Rumah Sakit dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung jawaban penyelenggaraan standar pelayanan minimal rumah sakit. Standar pelayanaan minimal ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang defini indikator kinerja, ukuran atau satuan, rujukan, serta target yang ingin dicapai dalam penyelenggaraan peningkatan mutu pelayanan terhadap masyarakat operasional . Pengertian a. Umum SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. b. Khusus 1) Merupakan alat untuk mengukur kinerja secara baik 2) Sebagai alat perencanaan bisnis dan anggaran. 3) Sebagai alat pengendali mutu pelayananD. Landasan Hukum 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Keuangan Negara ; 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum yang telah diubah dengan peraturan pemerintah nomor 72 tahun 2012 5. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Persyaratan Administrasi Pengusulan Status Badan Layanan Umum; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal ; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal ; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota 10.Perturan Menteri Kesehatan RI nomor 340/MENKES/PERIIII/2010 Tentang klasifikasi Rumah Sakit 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/MENKES/SKIIII/2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 12.Keputusan Bupati Bandung Nomor 900/Kep.201-RSUD MJL/2012 Tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas Majalaya Sebagai SKPD Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh; 13.Peraturan Bupati Bandung Nomor 14 Tahun 2012 Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Pada Badan Layanan Umum Daerah Kelas B Majalaya Kabupaten Bandung; 14.Peraturan Bupati Bandung Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Tatekelola Rumah Sakit Umum Daearah Kelas 8 Majalaya Kabupatean Bandung; . :m LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 15.Peraturan Bupati Bandung Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Majalaya Kabupatean Bandung: 16.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ); Sistematika Penyusunan Sistematika Penyusunan dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit meliputi 1. Pendahuluan 2. Sistematika Dokumen Standar Pelayanan Minimal 3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit a. Jenis Pelayanan Rumah Sakit b. Standar Pelayanan Minimal Tiap Pelayanan. 4. Penutup 5. Lampiran-LampiranLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 BABII STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT A. Jenis-jenis pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya > Jenis Pelayanan yang Tersedia 1. Pelayanan Medik terdiri dari : “ Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam Pelayanan Medik Spesialis Dasar: ° - Pelayanan Spesialis Anak - Pelayanan Spesialis Bedah - Pelayanan Penyakit Dalam - Pelayanan Obstetri dan Ginekologi * Pelayanan Medik Spesialis Penunjang - Pelayanan Spesialis Rehabilitas Medik - Pelayanan Spesialis Anestesi - Pelayanan Spesialis Radiologi - Pelayanan Spesialis Patologi Klinik = Patologi Klinik: Laboratorium * Pelayanan Medik Spesialis Lain - Pelayanan Spesialis THT ° - Pelayanan Spesialis Syaraf - Pelayanan Spesialis Kulit dan Kelamin - Pelayanan Spesialis Kesehatan Jiwa - Pelayanan Spesialis Jantung - Pelayanan Spesialis Mata - Pelayanan Spesialis Paru - Pelayanan Medik Spesialis gigi dan mulut : Y Pelayanan Bedah Mulut - Pelayanan Medik Sub Spesialis : ¥ Pelayanan Subspesialis Ginjal- Hipertensi/Hemodialisa 2. Pelayanan Kefarmasian 3. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan tS ae4 o . Pelayanan Penunjang non klinik terdiri da LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Pelayanan Penunjang Klinik terdiri dari : Pelayanan Instalasi Gizi Pelayanan Intensif : ICU, NICU/PICU. Pelayanan BDRS (Bank Darah Rumah Sakit) Pelayanan CSSD (Central Sterile Supply Department) Pelayanan Rekam Medis Pelayanan Ambullance Pelayanan Mobil Jenazah Pelayanan IPSRS Pelayanan Laundry Pelayanan Kesling Pelayanan Pemulasaraan Jenazah Pelayanan IPAL Pelayanan SIMRS 6. Pelayanan Rawat Inap 7. Pelayanan Lainnya : Pelayanan MCU > Sarana dan Prasarana Luas Lahan 27.890 MP > Luas Bangunan 11,329,46 M? + Total Tempat Tidur (TT): 281 TT Terditi dari : * Kelas II 142 1T * Kelas I 20TT Non Kelas. = Burn Unit 1qT = Stroke Unit i Str * Thalasemi 10TT * Rooming In 71T = ICU 2 41T * ICCU : 2TT= PICU + IT * NICU 61T = Perinatologi 281T * Isolasi : 2271T = ICU Tekanan Negatif Dengan Ventilator 61T * Isolasi Tekanan Negatif i 2 * Isolasi Tanpa Tekanan Negatif 277 = Isolasi TB Paru : 1877 LAPORAN TARGET DAN REALISAS| SPM TAHUN 2021 Tempat Tidur Perawatan Kelas III mencapai 54,68 % dari total tempat tidur yang ada melebihi persentase yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 Minimal yaitu sebesar 30%, dan untuk Tempat Tidur Perawatan Intensif Care mencapai 5,75 % ini juga sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 yaitu Minimal sebesar 5%). B. Uraian Indikator & Formula Pengukuran a. Pelayanan Igd 1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa {a Judul K puan menangani life sa fee dewasa Dimensi mutu Keselamatan ife saving anak dan Tujuan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat Definisi Operasional | Life Seving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia | dengan urutan Airway, Breath, Circulation | Frekuensi Setiap bulan Pengumpulandata | eee | Periode Ani | Tiga bulan sekali "Numerator | Jumiah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan | life saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke GawatLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving _| ‘Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat Standar 100% = Penanggung jawab | Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpuldata | 2.__Jam buka Pelayanan Gawat Darurat Judul Jam buka Pelayanan Gawat Darurat [Dimensimutu | Keterjangkauan Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di Rumah Sakit Definisi Operasional Jam buka 24 Jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh Frekuensi Pengumpulan data Setiap bulan Periode Analisa_ Tiga bulan sekali : | Numerator Jumiah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan Z | [Denominator Jumiah hari dalam satu bulan ‘Sumber Data Laporan Bulanan Standar 24 Jam Penanggung jawab pengumpul data _ Kepala Instalasi Gawat Darurat 3. Pemberi Pelayanan gawat darurat yang bersetifikat yang masih berlaku (BLS/PPGD/GELS/ALS) Judul Pemberi Pelayanan gawat darurat yang bersetifikat yang masih berlaku i BLS/PPGD/GELS/ALS Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan | Ee Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan data Tersedianya pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawat daruratan Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah —memiliki_—sertifikat__pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS Setiap bulan Periode Analisa iga bulan sekali = Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat | BLS/PPGD/GELS/ALS ae Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan gawat darurat a | Sumber Data Kepegawaian - mi Standar {100% | pengumpul data Penanggung jawab | Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah SakitLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 4,_Ketersediaan tim penanggulangan bencana Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanngulangan bencana | Definisi Operasional | Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi__| jensi Tiga bulan sekali Pengumpulan data a Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumiah tim penanggulangan bencana yang ada di | rumah sakit [Denominator a Sumber Data Instalasi gawat darurat ‘Standar Satu tim Het Penanggung jawab | Kepala Instalasi Gawat Darurat/ Tim Mutu / Panitia pengumpul data Mutu - a 5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat a Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional | Kecepatan pelayanan petugas kesehata di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan tenaga dokter Frekuensi Setiap bulan | Pengumpulan data Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak | kedatangan semua pasien yang sampling secara | acak sampai dilayani dokter Denominator Jumiah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) ‘Sumber Data ‘Sampel | [Standar lima menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab | Kepala Gawat Darurat / tim mutu / panitia mutu pengumpul data6._Kepuasan Pelan, LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 jan pada Gawat Darurat L Judul Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat Dimensimutu | Kenyamanan iain Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pemnyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi Pengumpulan data Setiap bulan Numerator ‘Denominator Periode Analisa Gawat Darurat yang disurvey | Tiga bulan sekali oe 7 Jumiah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien ‘Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey | | (minimal n=50) | Sumber Data Survey 7 standar 270% a [Penanggung jawab | Kepala Gawat Darurat / tim mutu / panitia mutu pengumpul data | ce in Pasien < 24 Jam di Gawat Darurat Judul Kematian Pasien < 24 Jam di Gawat Darurat Dimensi mutu Efektiftas dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kematian < 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Denominator Frekuensi Tiga bulan Pengumpulan data i Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumiah pasien yang meninggal dalam periode < 24 _| jam sejak pasien datang EEE Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat ‘Sumber Data Rekam Medik ‘Standar Penanggung jawab pengumpul date ‘S$ dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) Kepala Instalasi Gawat Darurat 8. Pasien Jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu < 48 jam ( khusus untuk rumah sakit pelayanan jiwa ) Judul Pasien yang dapat ditenangkan dalam waktu < 48 | jam Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tyjuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu.LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa Definisi Operasional Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukan gejala dan tanda argesif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita Frekuensi Tiga bulan Pengumpulan data _| is Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan ee Denominator Jumiah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukan gejala dan tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat 5 | Sumber Data Standar Rekam Medik | 100 % Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat 9. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka Judul Tidak adanya pasion yang diharuskan membayar wang muka Dimensimutu | Akses dan keselamatan = Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan kepada pasien gawat darurat Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan_ pengumpul data |. Pelayanan Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di polikli Frekuensi Tiga bulan Pengumpulan data Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar z ang muka ae [Denominator | Jumlah seluruh pasion yang datang di Gawat Darurat ‘Sumber Data Surveis a = | Standar [100% | Penanggung jawab _ | Kepala Instalasi Gawat Darurat ik spesialis [ Judul Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan ‘Tersedianya pelayanan Klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten a eeeeeasLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di | rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data z = Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh _—_| dokter spesialis dalam waktu satu bulan Denominator Jumiah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu | bulan Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis ‘Standar | 100 % Dokter Spesialis Penanggung jawab _| Kepala instalasi rawat jalan Lpengumpul data a 2._Ketersediaan pela anan rawat jalan Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan [_Dimensi mutu Tujuan | Definisi Operasional PSS ee eee Tersedianya layanan rawat jalan spesialistik | yang minimal harus ada di rumah sakit Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan spesialistik yang dilaksanakan i rumah sakit eee Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3bulan = aoe Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang IEEE ada (kualitati) Denominator Tidak ada ‘Sumber Data Register rawat jalan | Standar Minimal kesehatan Anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah Penanggung jawab | Kepala instalasi rawat jalan pengumpul data | 4._Jam Buka Pelayanan sesuai ketentuan Definisi Operasional [ J Jam Buka Pelayai Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja disetiap rumah sakit pelayanan rawat jalan mulai jam buka 08.00 s.d | 13.00 setiap hari kecuali jum’at | | Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya | | Frekuensi 1 bulan _Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumiah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang [Denominator dibuka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumiah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik |LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 a dalam satu bulan ea [Sumber Data Register rawat jalan Standar 100 % Penanggung jawab _| Kepala instalasi rawat jalan _ | pengumpul data 5. WaktutunggudiRawatJalan Bee Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan ] Dimensi mutu Akses : Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan | eee ee rere | cepat diakses oleh pasien | Definisi Operasional | Waktu tunggu adalah waktu yang diperiukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan = Numerator ‘Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey 7 [Denominator | Jumiah seluruh pasien rawat jalan yang diurvey ‘Sumber Data Survey pasien rawat jalan Standar S60 menit Penanggung jawab | Kepala instalasi rawat jalan/ Komite mutu/tim mutu pengumpul data 6. Kopuasan Polanggan Rawat J Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan |Dimensi mutu Kenyamanan oe a Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang Definisi Operasional | Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi __| pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan mampu memberikan kepuasan pelanggan _ | | | | Frekuensi Setiap bulan Pengumpulan data | Periode Analisa___| Tiga bulan sekali 7 z | Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey L ____| (minimal n=50) tae ‘Sumber Data Survey ‘Standar 290% — 7 Penanggung jawab | Kepala instalasi rawat jalan/Tim Mutu/panitia mutu pengumpul data Boe J 7. Pasien rawat Jalan TB yang ditangani dengan Strategi DOTS Judul Pasien rawat Jalan TB yang ditangani dengan Strategi DOTSLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Dimensi mutu Akses, Efisiensi_ - Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Definisi Operasional | Pelayanan Rawat Jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan strategi | penanggulangan tuberkulosis nasional, penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan | panduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional Frekuensi Tiap 3 bulan Pengumpulan data ee Periode Analisa Tiap 3 bulan f Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Humlaj seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan_ [Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK 2 Standar [100 % | Penanggung jawab _| Kepala instalasi rawat jalan | | pengumpul data C. Pelayanan Rawat Inap 4._Pemberi Pelayanan di Rawat Inap Judul Pemberi pelayanan di Rawat Inap Dimensi mutu Kompetensiteknis Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi Operasional | Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter | spesialis dan tenaga perawat yang kompeten | (minimal D3) Frekuensi 6 bulan Pengumpulandata | | Periode Analisa 6 bulan eo sonbenentsat Numerator Jumiah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap sesuai dengan é | ketentuan Denominator | Jumlah seluruh tenaga dokter spesialis dan perawat ae yang melayani di ruang rawat inap “Sumber Data Kepegawaian ‘Standar 100 % Penanggung jawab _ Kepala instalasi rawat inap pengumpul data eae J oe ee eeceee2._Dokter penanggun: LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 jawab pasien rawat inap Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap_ Dimensi mutu Tujuan Kompetensi teknis, Kesinambungan pelayanan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data ae eee Periode Analisa | 3 bulan Lpengumpul data Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai i ‘tenaga dokter sebagai penanggung jawab Denominator Jumiah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam medik “Standar 100 % eH ‘Penanggung jawab | Kepala instalasi rawat inap 3._Ketersediaan pelayanan rawat inap [ Judul ___ Ketersediaan pelayanan rawat inap Dimensimutu__| Akses Tujuan Definisi Operasional | Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit Frekuensi 3 bulan Pengumpulan data aH 7 Periode Analisa 3 bulan cee 5 Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesilistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada ‘Sumber Data Register rawat inap Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah ( kecuali rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)_ Penanggung jawab pengumpul data Kepala instalasi rawat inap 4,_Jam visite dokter spesialis Judul Jam visite dokter spesialis. [Dimensi mutu ‘Akses, kesinambungan pelayanan ] Tujuan ‘Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan_ HeLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis tiap hari sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Judul | Frekuensi Tiap bulan Pengumpulan data Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumiah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei Denominator ‘Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei ie | | Sumber Data ‘Survei ae Standar [100 % a Penanggung jawab | Kepala isntalasi rawat inap/Komite medik/Panitia _pengumpul data 5. Kejadian infeksipascaoperasi mutu Kejadian infeksi pasca operasi ‘Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarkannya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infekisi nosokomial pada semua kategori luka sayatan | operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan | ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), | pengerasan (tumor) dan keluarya nanah (pus) | dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam | Frekuensi Tiap bulan Pengumpulan data | ae Periode Analisa Tiap bulan Numerator ‘Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan c Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis i “Standar 515% Penanggung jawab pengumpul data Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu 6. Kejadian infeksi nosokomial [ Judul [__ Kejadian infeksi nosokomial Keselamatan pasien Tergambarnya mutu dan profesionalisme pelayanan keperawatan Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dilayani oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit_ | Frekuensi_ Tiap bulanLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Pengumpulan data x Periode Analisa Tiap bulan Numerator ‘Jumlah pasien yang mengalami infeksi nosokomial Z dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat selama satu bulan ‘Sumber Data Survey = | Standar S15% aa Penanggung jawab | Ketua komite keperawatan/komite mutu/lim mutu | | pengumpul data a 7. Tidak adanya_kejadian pasien jatun yang _ berakibat kecacatan/kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang e berakibat kecacatan/kematian Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan ‘Tergambamya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien | Definisi Operasional | Kejadian pasien jatuh adalah kejadian kejadian | pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi, dsb yang berakibat iz | kecacatan/kematian Frekuensi Tiap bulan Pengumpulan data Periode Analisa Tiap bulan z | Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian oe | | Denominator | Jumiah pasien dirawat dalam bulan tersebut } [Sumber Data | Rekam medis He | Standar “100 % Penanggung jawab | Kepala instalasi rawat inap pengumpul data 8._Kematian pasien > 48 jam _ Judul Kematian pasien > 48 jam Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah | ____| sakit yang aman dan efek' Definisi Operasional | Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Frekuensi 7 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan 7 ‘Numerator | Jumiah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam | dalam satu bulan | Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan |LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Sumber Data Rekam medis E Standar $0.24 % <2,4/1000 ( intemasional) (NDR 25/1000, Indonesia ) _ Penanggung jawab | Ketua komite medis/tim mutu Lpengumpul data _ 9. Kejadian pulang paksa___ Judul Kejadian pulang paksa Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan Tujuan ‘Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit q Definisi Operasional | Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh ___| pulang oleh dokter eH Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa [3 bulan z i Numerator Jumiah pasien pulang paksa dalam satu bulan Denominator __| Jumlah seluruh pasien rawat dalam satu bulan ‘Sumber Data Rekam medis : Standar 55% Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu pengumpul data 10._Kepuasan pelanggan_ [ Judul _____Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap | Definisi Operasional | Kepuasan pelanggan adalah pemyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap | Frekuen: 1 bulan | Pengumpulan data ete Periode Analisa 3 bulan - Numerator Jumlah kumulatif hasil penialaian kepuasan pasien yang disurvei (dalam porsen) Denominator __| Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) ‘Sumber Data Survei Standar 290% Penanggung jawab | Ketua komite/tim mutu pengumpul data _ 44. Rawat Inap Tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani i dengan strategi DOTS ‘Akses, efisiensi_ ia Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien | tuberkulosis dengan strategi DOTS |LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis, nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Denominator Frekuensi Tiap 3 bulan | Pengumpulan data | | Periode Analisa Tiap 3 bulan | Numerator Jumiah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberkulosis yang _ ditangani dirumah sakit dalam waktu 3 bulan pengumpul data | Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK __ | Standar 100% Penanggung jawab _ | Kepala instalasi rawat inap _pelayanan jiwa Judul Dimensi mutu 12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa Kenyamanan Tujuan Definisi Operasional Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu | pelayanan rawat inap | Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi 3 bulan | Pengumpulan data | Periode Analisa 3 bulan He Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwa Denominator Tidak ada “Sumber Data Register rawat inap___ ‘Standar a. NAPZA, | b. Gangguan Psikotik c. Gangguan Nerotik Tee d. Gangguan Mental Organik | Penanggung jawab _Kepala Instalasi rawat inap pengumpul data | _ | 13, Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri Judul | Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan | _jiwa karena bunuh diri Dimensi mutu Kenyamanan [Tyjuan ‘Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutuLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan | Numerator Jumiah seluruh pasien gangguan yang dipulangkan | dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu < 4 bulan’ Denominator Jumiah seluruh pasien yang gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan pengumpul data “Sumber Data _ Rekam medis oe Standar 100 % Penanggung jawab | Ketua komite/tim mutu 14. Kejadian re-admission pa n gangguan jiwa dalam waktu $ 4 bulan Judul Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu s 4 bulan ‘Dimensi mutu_ Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap | Frekuensi 1 bulan _Pengumpulan data Seaceae Sea Periode Analisa 3 bulan | Numerator Jumlah kumulatif hasil penialaian kepuasan pasien | yang disurvei (dalam porsen)_ | Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) ‘Sumber Data Survei Standar Penanggung jawab ngumpul data 15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Tujuan Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa__| Dimensi mutu Kenyamanan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap | Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap | Frekuensi 1 bulan _Pengumpulan data Z Periode Analisa. 6bulan i ia] [Numerator Jumlah rata-rata perawatan pasien gangguan jiwa 6LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 [ = minggu Denominator Tidak ada ‘Sumber Data | Rekam medis Standar [$6 Minggu E Penanggung jawab | Ketua komite/tim mutu Lpengumpul data D. PELAYANAN BEDAH SENTRAL rasi elektif i Waktu tunggu operasi elektif al Dimensi mutu_ Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian L pelayanan bedah : Definisi Operasional | Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan ee Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data # He Periode Analisa 3 bulan Numerator | Jumiah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam __| satu bulan eet [Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut ‘Sumber Data Rekammedis Er in Standar S 2 hari Penanggung jawab | Kepala instalasi bedah sentral i | pengumpul data ! 2._Kejadian kematian di meja operasi Judul Kejadian kematian di | Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas - Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dana anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan | pasien ae Definisi Operasional | Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan | Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event | Pengumpulan data te = [Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event "Numerator | Jumiah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan ; Denominator Jumiah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan { dalam satu bulan | (Sumber Data Rekammedis| Standar | Penanggung jawab pengumpul data LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 <1% — Kepala instalasi bedah sentral/komite medis Judul Dimensi mutu 3._Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi___| Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Frekuensi Pengumpulan data 1 bulan dan senitinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event _ Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumiah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Denominator Jumiah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan ‘Sumber Data Rekam medis Standar 100% iz Hl Penanggung jawab | Kepala isntalasi bedah sentral/komite medis | pengumpul data See | 4. Tidak adanya kejadian ope! lah orang Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang | jensi mutu | Keselamatan pasien Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi __bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan data Periode Analisa Numerator ‘Denominator Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event z Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan | Sumber Data | Standar “Penanggung jawab _pengumpul data Rekam medis 100 % Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 5._Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul 1 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada_Dimensi mutu os LAPORAN TARGET DAN REALISAS] SPM TAHUN 2021 operasi_ Keselamatan pasien _ | Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan Definisi Operasional | Frekuensi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah | kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan | 1 bulan dan sentinel event | Pengumpulan data z Ht Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumiah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan Denominator Jumiah pasien yang dioperasi dalam satu bulan pengumpul data ‘Sumber Data Rekam medis _ Standar S100 % ce | Penanggung jawab | Kepala instalasi bedah sentral/ komite medis, 6. Tidak terjadinya ke| pasien setelah operas in tertinggainya benda asing/lain pada tubuh Judul Todak terjadinya kejadian tertinggainya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan i | | | | 1 bulan dan sentinel event | Frekuensi Pengumpulan data i [Periode Analisa | 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami | tertinggainya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Judul 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube ‘Sumber Data Rekam medis Standar 100 % : Penanggung jawab | Kepala instalasi bedah sentral/ komite medis pengumpul data eee eeeece Cee Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotrachealLAPORAN TARGET DAN REALISAS! SPM TAHUN 2021 tube Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan | Tergambarkannya kecermatan tindakan anesetsi dan monitoring pasein selama proses pembedahan berlangsung Definisi Operasional Komplikasi anesetsi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara | lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah | penempatan endotracheal tube pengumpul data | Frekuensi 1 bulan dan sentinel event | Pengumpulan data Z Periode Analisa Tbulan dan sentinel event Numerator Jumiah pasien yang mengalami komplikasi anestesi ____| dalam satu bulan Denominator "| Jumiah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan “Sumber Data __[Rekam medis_ Z ‘Standar S6% eee Penanggung jawab _| Kepala instalasi bedah seniral/ komite medis. diluar rumah sakit ibu 4._Kejadian kematian - Pelayanan Persalinan Dan Perinatologi (kecuali rumah sakit khusus dan anak) ibu karena persalinan Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan | Definisi Operasional Frekuensi Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus ay | Kematian ibu mencakup perdarahan, pre eklampsia, sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga, tanda, yaitu Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg Protein una 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif Oedema tungkai Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai | dengan kejang dan atau penurunan kesadaran Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong Tiap bulan | aLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Pengumpulan data z ] Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumiah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia atau sepsis (masing-masing penyebab) at Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan | L_ perdarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis, Sumber Data Rekam medis cee Standar Perdarahan < 1%, pre-eklampsia $ 30 %, Sepsis < 0,2 % Penanggung jawab | Komite medik | pengumpul data _ ee | 2._Pemberi pelayanan persalinan normal [ Judul _|____ Pemberi pelayanan persalinan normal ] Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh _| tenaga kompeten_ | Definisi Operasional | Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter | | Sp.0G, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi 1 bulan | Pengumpulan data “Periode Analisa [3 bulan Numerator Jumiah dokter dan bidan yang memberikan ___| pelayanan persalinan normal | Denominator Jumilah seluruh tenaga dokter dan bidan yang melayani persalinan normal [SumberData_| Kepegawaian an ‘Standar 100 % Penanggung jawab | Komite mutu pengumpul data 3._Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Dimensi mutu Kompetensi teknis iz Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten |Definisi Operasional | Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit | adalah Tim PONEK yang terdiri dari Dokter SPOG, dngan Dokter umum dan bidan ( Perawat yang ae terlatin) Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data | Periode Analisa 3 bulan ny | Numerator Tersedianya Tim Dokter Sp.0G, Doter Umum, Bidan l dan Perawat Terlatih |LAPORAN TARGET DAN REALISAS| SPM TAHUN 2021 { Denominator Tidak Ada EEE ‘Sumber Data Kepegawaian dan Rekam Medis Standar ‘Tim PONEK yang terlatih | Penanggung jawab | Komite mutu pengumpul data Ht 4._Pemberian pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Judul Pemberian pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Dimensi mutu Kompetensi teknis _ Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.0G, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa ‘Sbulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp. OG. dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi yang memberikan | | Pertolongan persalinan dengan tindakan Operasi | "Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi _ Sumber Data Kepegawaian | Standar 100% ot Penanggung jawab | Komite mutu _pengumpul data 5._Kemampuan menangai BBLR 1500 gr - 2500 gr Judul Kemampuan menangai BBLR 1500 gr - 2500 gr_ Dimensi mutu Tujuan | Definisi Operasional Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 - 2500 gr i : Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa | 3 bulan [Numerator Jumlah BBLR 1500 - 2500 gr yang berhasil ditangani | Denominator Jumlah seluruh BBLR_ 1500 - 2500 gr yang ditangani__ Sumber Data [Rekam medis | Standar 100% Penanggung jawab pengumpul data Komite medik/komite mutu 6._Pertolongan persal Judul linan melalui seksio caesarea Pertolongan persalinan melalui seksio caesarea_| [Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensiLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Tujuan "| Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan induksi dan efisien Definisi Operasional Seksio caesarea adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik efektif maupun | Denominator emergensi Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa___| 3 bulan te Numerator Jumiah persalinan dengan seksio caesarea dalam 1 bulan oe Jumiah seluruh persalinan dalam 1 bulan |_pengumpul data ‘Sumber Data Rekam medis ‘Standar S100 % Penanggung jawab | Komite mutu 7.a_Keluarga Berencana Judul Keluarga Berencana mantap Dimensi mutu Ketersediaan Pelayanan Kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan Pelayanan Definisi Operasional Keluarga Berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertiitas oleh tenaga yang kompeten Frekuensi 1 bulan Pengumpulandata | : Periode Analisa_ | 3 bulan eee ‘Numerator | Jenis Pelayanan KB Mantap Denominator | Jumiah Peserta KB (‘Sumber Data Rekam medis dan laporan KB rumah sakit = Standar 100 % Penanggung jawab |_pengumpul data 7.b Konseling KB Mantap Direktur Pelayanan Medik [ Judul Keluarga Berencana mantap Dimensi mutu Kenyamanan “Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan - ‘Definisi Operasional Kepuasan Pelanggan adalah pemyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan Frekuensi _Pengumpulan data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah Kumulatif hasil penilaian kepuasan dari i pasien yang disurvei (dalam prosen ) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) ‘Sumber Data Survei |LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Standar = 60% Penanggung jawab | Ketua Komnite mutu | pengumpul data 8. Kepuasan pelanggan = = Judul Kepuasan pelanggan_ | Dimensi mutu Kenyaman Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu | | pelayanan persalinan Definisi Operasional | Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data i Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumiah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) "Denominator Jumiah total pasien yang disurvei (n minimal 50) ‘Sumber Data Survey i Standar 2 60% Penanggung jawab | Ketua komite mutultim mutu pengumpul data F. Pelayanan Intensif Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam eee = Judul | Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam “Dimensi mutu Efektifitas = Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi Operasional | Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Ee | Frekuensi 1 bulan | Pengumpulan data - _Periode Analisa 3 bulan cee 7 [Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif | _____| dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 4 bulan | Denominator Jumiah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif | a dalam 4 bulan z a (‘Sumber Data Z = [Standar i “Penanggung jawab | Komite medik /mutu pengumpul data 2._Pemberi pelayanan unit intensif [ Judul Pemberi pelayanan unit intensif Dimensi mutu | Kompetensi teknis Tujuan 7 Tersedianya pelayanan intensif tenaga yangLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 aa kompeten = | Definisi Operasional | Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis sesuai kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data i Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumiah tenaga dokter Sp.An dan dokter spesialis, sesuai kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara | Denominator Jumiah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif | Sumber Data Kepegawaian : | _ Stan 100 % cs Penanggung jawab | Komite medik/mutu pengumpul data G. Pelayanan Radiologi 4. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul | _ Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi [Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi_ Definisi Operasional | Waktu tunggu hasil pelayanan thorax adalah | tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan hasil yan, h diekspertasi | | Frekuensi ah eee _Pengumpulan data E Periode Analisa 3 bulan = Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan | Denominator Jumilah pasien yang difoto thorax dalam bulan | tersebut (Sumber Data___| Rekam madis Standar <3jam Penanggung jawab | Kepala instalasi radiologi pengumpul data 2._Pelaksana ekspertisi [ Judul __ Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan | Dimensi mutu | Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi dengan tenaga yang kompetenLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Definisi Operasional Pelaksana ekpertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgrn / hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tandatangan dokter | spesialis radiolodi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter dpesialis radiologi dalam 1 bulan Denominator — Jumilah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 4 bulan pengumpul data Sumber Data Register di Instalasi Radiologi _ Standar 100 % Penanggung jawab | Komite medik/ mutu 3._Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi = Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan | rontgen Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto _ yang tidak dapat dibaca | Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Ee Periode Analisa 3 bulan Jumiah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 | Numerator bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan (‘Sumber Data Register radiologi (Standar 52% | Penanggung jawab | Kepala instalasi radiologi _pengumpul data iz 4._Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan i Tujuan ‘Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan radiologi Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh /pelanggan terhadap pelayanan radiologi Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data | Periode Analisa 3 bulan i Jei LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 [Numerator __| Jumiah pasien yang di survei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Data Survei ‘Standar 280% H. Laboratorium Patologi Klinik ts Penanggung jawab pengumpul data Waktu tunggu hasi Ketua komite mutu/tim mutu pelayanan laboratorium Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisieni Tujuan ‘Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah | pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Frekuensi 1 bulan | Pengumpulan data Sestetasie 4 Periode Analisa 3 bulan Ef Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan | Denominator laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan _ Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei daim bulan tersebut _ (‘Sumber Data Survei | Standar = $140 menit (manual) | Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium _pengumpul data | 2._Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan labolatorium —_ Judut Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan ae ot olatorium Dimensi mutu | Kompetensi teknis Tujuan Definisi Operasional | Frekuensi Pengumpulan data |Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan |labolatorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk _memastikan ketepatan diagnostik Pelaksana ekspertisi labolatorium adalah dokter spesoialis patologi klinik yang mempunyai wewenang untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan labolatorium. Bukti dilakukan ekspertisi_ adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta 1 bulan ‘3 bulan Jumiah hasil lab yang diverifikasi hasiinya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulanLAPORAN TARGET DAN REALISAS] SPM TAHUN 2021 pengumpul data Denominator | Jumiah seluruh pemeriksaan labolatorium dalam satu bulan ‘Sumber Data Registrasi di Instalasi Labolatorium ‘Standar 100 % Penanggung jawab —_| Kepala Instalasi Labolatorium 3._Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Definisi Operasional Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorum __ Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah | penyerahan hasil laboratorium pada salah orang Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data e | Periode Analisa 3 bulan a Numerator Jumiah seluruh pasien yang diperiska laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Denominator — Jumiah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut _pengumpul data _ ‘Sumber Data Rekam medis Standar [100 % 7 = “| Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium 4, _Kepuasan pelanggan _ Judul Kepuasan pelanggan [Dimensi mutu— Kenyamanan Tujuan Definisi Operasional ‘Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu | pelayanan laboratorium patologi klinik Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh | pelanggan terhadap pelayanan laboratorium patologi | Klinik Frekuensi 1 bulan |Pengumpulan data BEER eee oe 5 Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari ____| pasien yang disurvey (dalam Prosen) Denominator -Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50) ‘Sumber Data ‘Survey Standar 2 80% a Penanggung jawab | Ketua komite mutu/tim mutu pengumpul data Ht Rehabilitasi MedikLAPORAN TARGET DAN REALISAS| SPM TAHUN 2021 4. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi Medik yang direncanakan i Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan | rehabilitasi Medik yang direncanakan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas | Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan | Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan 3 bulan Periode Analisa_ 6 bulan [Numerator Jumiah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan_| Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirpogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan ‘Sumber Data Rekam medis oe ‘Standar 350% Penanggung jawab pengumpul data Kepala instalasi rehabilitasi medik _ 2._Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi_ medik Judul | Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan s rehabilitasi medik Dimensi mutu_ Keselamatan dan kenyamanan | Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabiliatsi medik yang diperlukan yang tidak sesuai | dengan rencana yang dilakukan dokter Spesialis Rehabilitasi Medik, Fisioterafi dan dokter konsulen Frekuensi | 7 bulan Pengumpulan data a | [Periode Analisa 3 bulan | Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi | medik dalam 1 bulan dikurang jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Sumber Data Rekam medis zi zi ‘Standar 100 % /Penanggung jawab pengumpul data Kepala instalasi rehabiliatsi medik 3._Kepuasan pelanggan Judul | Kepuasan pelanggan_ |LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Dimensi mutu | Kenyamanan Soe Tujuan ‘Tergambarnya persepsi pasien ferhadap mutu pelayanan rehabilitasi medik Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabiliatsi medik Frekuensi Tbulan | Pengumpulan data | Periode Analisa___| 3 bulan i : Numerator Jumlah kumulatif hasil penialaian kepuasan dari L _| pasien yang disurvei (dalam prosen : Denominator Jumiah total pasien yang disurvei (n minimal 60) Sumber Data Survei = ‘Standar_ 280% Penanggung jawab | pengumpul data Ketua komite mutu/ tim mutu |. Farmasi 4.a. Waktu tunggu pelayanan obat ja Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi 7 | Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan ‘Tregambarnya kecepatan pelayanan farmasi | Definisi Operasional | Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Frekuensi 1 bulan s Pengumpulan data é | Periode Analisa 3 bulan i | Numerator | Jumiah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi | _____| pasien yang disurvei dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut ‘Sumber Data [ Survey ‘Standar 30 menit Hi Penanggung jawab | Kepala instalasi farmasi pengumpul data _| zl 1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan ] Dimensimutu | Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi | Tujuan ‘Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan data Periode Analisa Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan 1 bulan 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat _| racikan pasien yang disurvei dalam satu bulanLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 | Denominator Jumlah pasein yang disurvei dalam dalam bulan | tersebut Sumber Data Survei ‘Standar $60 menit | Penanggung jawab | Kepala instalasi farmasi Lpengumpul data 2._Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan_ Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian | obat Definisi Operasional | Kesalahan pemeberian obat meliputi 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberika dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data ee _| Periode Analisa 3bulan | Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan cee |_pemberian obat | Denominator | Jumiah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvel_ Sumber Data Survei___ ee [Standar 100 % iz | Penanggung jawab | Kepala instalasi farmasi pengumpul data He a | 3._Kepuasan pelanggan _ 3 7 [ Judul | ‘Kepuasan pelanggan _Dimensi mutu | Kenyamanan Tujuan Tergambernya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan farmasi ‘Definisi Operasional | Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh 7 pelanggan terhadap pelayanan farmasi oe Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data _ Periode Analisa Sbulan : Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari ___| pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) ‘Sumber Data Survei | Standar 280% Penanggung jawab _| Kepala Instalasi Farmasi pengumpul data = a 4. Penulisan resep sesuai formulariumLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 ~_Judul a Penulisan resep sesuai formularium Dimensi mutu Efisiensi oe Tujuan ‘Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada ___| pasien i _ Definisi Operasional | Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan | dirrumah sakit Frekuensi 1 bulan | Pengumpulan data i | Periode Analisa 3 bulan iH | Numerator Jumiah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan Denominator Jumiah seluruh resep yang diambil sebagai sample fee dalam satu bulan (1n minimal 50 ) 7 Sumber Data Survei _| | Standar [100 % 2 Penanggung jawab _| Kepala Instalasi Farmasi | pengumpul data K. Gizi 1._Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada | Pere ee eee rere ee eee eee eee | Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Definisi Operasional | Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien | adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah ditententukan | | Frekuensi 1 bulan | Pengumpulan data 7 _Periode Analisa 3bulan Numerator /Jumlah pasien rawat inap yang disurvel yang | mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan__ Denominator __| Jumiah seluruh pasien rawat inap yang disurvei ‘Sumber Data Survei | ‘Standar [290% Penanggung jawab | Kepala instalasi gizi/ kepala instalasi rawat inap pengumpul data 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul ‘Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien | Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan z [Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Definisi Operasional | Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah ditententukan Frekuensi 1 bulan Pengumpulan dataLAPORAN TARGET DAN REALISAS| SPM TAHUN 2021 [ Periode Analisa [3 bulan : ee Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien | yang disurvei 7 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei ‘Sumber Data Survei Sere eee | Standar 220% Penanggung jawab _| Kepala instalasi gizi/ kepala instalasi rawat inap pengumpul data e _ a 2._ Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul |_ Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Dimensi mutu Keamanan, efisiensi xu Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi Operasional | Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet Frekuensi Satu bulan Pengumpulan data HH | Periode Analisa | 3bulan Numerator Jumiah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet | Denominator | Jumiah pasien yang disurvei dalam satu bulan | [Sumber Data Survei iff = ‘Standar 100 % Penanggung jawab | Kepala instalasi gizi/ kepala instalasi rawat inap pengumpul data L. Transfusi Darah 1._Pemenuhan Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi CL Judul Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi [Dimensi mutu __| Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tujuan ‘Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhandarah | Definisi Operasional | Cukup jelas Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data | eee | Periode Analisa 3 bulan Hae Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat : | dipenuhi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 4 bulan [Sumber Data Survei fa ['Standar 100 % 7 Penanggung jawab | Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank pengumpul data Darah EeECE EEE J 2. _Kejadian reaksi transfusi Judul Kejadian reaksi transfusiDimensi mutu Tujuan Keselamatan | Tergambarnya manajemen risiko pada UTD L ane Frekuensi Definisi Operasional Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan So He Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan_ | m | | Sumber Data ~ | Rekam medis | ‘Standar $ 0,01 % = | Penanggung jawab | Kepala UTD | J pengumpul data M. Pelayanan Gakin 41, Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan_ 7 f Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang eee | _ke RS pada setiap unit pelayanan 7 _Dimensi mutu ‘Akses a = el Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap Definisi Operasional masyarakat miskin Pasien Keluarga M-iskin ( GAKIN ) adalah pasien pemegang kartu askeskin Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan z cee Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan | Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah | sakit dalam satu bulan | | Sumber Data Register pasien ‘Standar [100 % Penanggung jawab pengumpul data Direktur rumah sakit N. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengis! ‘Judul Dimensi mutu ian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan _ Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan _ Kesinambungan pelayanan dan keselamatanLAPORAN TARGET DAN REALISAS! SPM TAHUN 2021 Tujuan | Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam ] | | kelengkapan informasi rekam medik Definisi Operasional | Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan L Z resume : Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data | Periode Analisa 3 bulan = Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap H [Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan ‘Sumber Data Survei ae ‘Standar 100 % z i Penanggung jawab | Kepala instalasi rekam medik/ wadir pelayanan medik pengumpul data ee 2. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas (Dimensi mutu Keselamatan ‘Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk | memberikan infromasi kepada pasien dan mendapat | Persetujuan dari apsien akan tindakan medik yang L akan dilakukan : Definisi Operasional | Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/ keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut rekuensi 1 bulan Pengumpulan data = [Periode Analisa | 3 bulan 7 a Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat infromasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 f bulan Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang | Z disurvei dalam 1 bulan Be ‘Sumber Data Survei Standar 100% : Penanggung jawab | Kepala instalasi rekam medik |_pengumpul data _ i a 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul |___Waktu penyediaan dokumen rekam medikLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 (Dimensi mutu Tujuan pelayanan rawat jalan Efektiftas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendafiaran rawat jalan Definisi Operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu | penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat | Jjalan adalah waktu mulai dari pasien mendaftar | sampai remkam medis disediakan atau ditemukan | | oleh petugas. ie a Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen | rekuensi ‘ap bulan Pengumpulen data et : Periode Analisa _| Tiap tiga bulan Numerator Jumiah kumulatif waktu penyediaan rekam medis L rawat jalan yang diamati | Denominator Total penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) | “Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medik untuk | a pasien lama 7 |Standar_ '< 10 menit 'Penanggung jawab _pengumpul data 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Kepala instalasi rekam medis Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik ee pelayanan rawa‘ Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi _ Tujuan Tergambernya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien Frekuensi Tiap bulan Pengumpulan data _ Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati EE Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan Standar Ss _15 menitLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis |_pengumpul data : . Pengelolaan Limbah (IPAL) 4. Baku mutu limbah cair [ Judut Dimensi mutu Baku mutu limbah ci Keselamatan Tujuan ‘Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yangd ianggap aman bagi kesehata, merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator BOD (Biological Oxygen Demand TSS (Total Oxygen Solid) 30 mgllter IFEeEHerEe PH: 6-9 ‘ Frekuensi 3 bulan Pengumpulan data o | Periode Analisa 3bulan 7 az Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair | Sumber Data Hasil pemeriksaan Standar 100 % z E Penanggung jawab | Kepala IPRS pengumpul data _ Judul 2. Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat _ infeksius di rumah sakit Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan- bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain 1. Sisa jarum sutik 2. Sisa ampul 3. Kasa bekas 4, Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku / d a. oe Frekuensi 1 bulan | Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan f = Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati Denominator Jumiah total proses pengolahan limbah padat yang diamati ‘Sumber Data Hasil pengamatan an | Standar 100 % Penanggung jawab _| Kepala IPRS/ Keiua KaRS | pengumpul data Z P. Administrasi Dan Manajemen 4. Tindak lanjut ponyelesaian hasil pertemuan direksi Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan i 5 direksi ae | Dimensi mutu Efektifitias Hine ere i | Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Definisi Operasional | Tindak lanjut penyelesaian tingkat direksi adalah pelaksana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh | peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau | keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang Masing-masing | Frekuensi 4 bulan’ Pengumpulan data d Periode Analisa 3 bulan — Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Sumber Data Notulen rapat Standar 100 % Penanggung jawab | Direktur rumah sakit pengumpul data oe See 2._Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja | Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi i Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayananbe __ LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Definisi Operasional Akuntabilitas adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelakasanan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah | ditetapkan melalui pertanggungjwaban —secara | periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah media pertanggungjawaban yang_ berisi informasi capaian kinerja instansi pemerinath yang dapat digunakan sebagai. komunikasi Pertanggungjawaban = dan_peningkatan_ kinerja | instansi pemerintah. Laporan akuntabilitas kinerja | minimal dilakukan 1 tahun sekali Denominator | Frekuensi 1 tahun | | Pengumpulan data af |[Periode Analisa Stahun Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan dalam satu tahun i Jumiah akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun _pengumpul data | Sumber Data Bagian Tata Usaha ‘Standar z 100 % al “Penanggung jawab 3._Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat | Direktur Judul -Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat _| Dimensi mutu =fektifitas,efisiensi, kenyamanan Tujuan Tergambamya kepedualian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai Definisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua | periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober | Frekuensi 1 tahun | Pengumpulan data _| ai Periode Analisa 1 tahun | Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai | | : periode kenaikan pangkat dalam satu tahun Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan L kenaikan pangkat dalam satu tahun ‘Sumber Data | Sub Bag Kepegawaian - Standar_ 100 % Penanggung jawab | Kepala Bagian Tata Usaha pengumpul dataLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 4._Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji_—_| | berkala [Dimensi mutu | Efektifitas, kenyamanan_ | Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap | kesejahteraan pegawai Definisi Operasional | Usulan kenaikan —berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai aturan keoegawaian yang ____| berlaku ( UU No.8/1974, UU No.43/1999 ) Frekuensi satu tahun Pengumpulan data Periode Analisa hun Numerator Jumiah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji | berkala tepat waktu dalam satu tahun Denominator Jumiah seluruh pegawai yang seharusnya | memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun [Sumber Data ‘Sub Bag Kepegawaian Standar [100% cei | |Penanggung jawab | Kepala Bagian Tata Usaha | pengumpul data Z e 5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 | jam setahun | Dimensi mutu Kompetensi teknis Perr eee Tujuan ‘Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap __| kualitas sumber daya manusia Definisi Operasional _Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan | kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah | sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan | merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan |20 jam per tahun Frekuensi 4 tahun Pengumpulan data - ot Periode Analisa {tahun Numerator Jumiah Karyawan yang mendapat pelatihan minimal He 20 jam per tahun Denominator Jumiah seluruh karyawan rumah sakit “Sumber Data ‘Sub Bag Kepegawaian (Standar 260% al ‘Penanggung jawab | Kepala Bagian Tata Usaha | pengumpul data IEEE sites aLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 6. Cost Recovery Judul E Cost Recovery Dimensi mutu Efisiensi efektifitas Tujuan Tergambarnya tingkat Kesehatan keuangan rumah sakit | Definisi Operasional | Cost recovery adalah jumiah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu —_ tertentu ie Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data | Periode Analisa 3bulan a | [Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan n_| ‘Sumber Data Sub Bag Kepegawaian i | Standar = 40% | | | |Penanggung jawab | Kepala BagianTata Usaha/ Keuangan Lpengumpul data | 7._Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul —_|_Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah _ | sakit | | Definisi Operasional | Lapoaran keuangan meliputi realisasi anggaran dan | arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya I Frekaenal tiga bulan - ~ | | Pengumpulan data Period Analisa_| tiga bulan ais "Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum | ___| tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan | dalam tiga bulan ‘Sumber Data Sub Bag Kepegawaian Pee Standar z 100 % _ |Penanggung jawab | Kepala Bagian Tata Usaha / Keuangan | pengumpul data | 8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat __inap SSSERSESSESSESESESE ——— Judul ‘ecepatan waktu pemberian informasi tentang fee tagihan pasien rawat inaj Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan [Tujuan ‘Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi | pembayaran pasien rawat inapLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Definisi Operasional | Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua | tagihan pelayanan yang telah diberikan Kecepatan dalam waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan _| infromasi tagihan diterima oleh pasien Z Frekuensi tiap bulan Pengumpulan data | _| ‘Periode Analisa tiap tiga bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan | pasien rawat ianp inap yang diamati dalam satu bulan | Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam | L satu bulan a a [Sumber Data ‘| Hasil pengamatan a ‘Standar 52 jam Penanggung jawab | Bagian keuangan | pengumpul data z J 9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) He sesuai kesepakatan waktu [Dimensi mutu Efektifitas z Tujuan Tergambernya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan | Definisi Operasional_| Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada | | karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam eee satubulan Frekuensi | tiap 6 bulan Pengumpulan data i Periode Analisa tiap 6 bulan : Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif | Denominator 6 i He ‘Sumber Data Catatan bagian keuangan ‘Standar 100% | Penanggung jawab | Bagian keuangan | pengumpul data Q. Ambulance/Kereta Jenazah 4._ Waktu Pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah Judul jaktu Pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah Dimensi mutu Keterjangkauan : | Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 Jam di Rumah Sakit ‘Definisi Operasional | Waktu pelayanan Ambulanceikereta jenazah adalah ketersediaan waktu —penyediaan ambulancelkereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluargaLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 pasien Frekuensi Pengumpulan data Periode Analisa Setiap bulan — Tiga bulan sekali | pengumpul data | Numerator Total waktu buka (dalam Jam ) pelaanan ambulance He dalam satu bulan iH Denominator Jumiah hari dalam bulan tersebut assists ‘Sumber Data Instalasi Gawat Darurat Standar 24 Jam Et Penanggung jawab | Penanggung Jawab ambulance/kereta jenazah ___tumah sal Judi 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah di ~ Kecepatan memberikan ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan ‘Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah Definisi Operasional_ jenazah. Maksimal di 30 menit cael Kecepatan respon memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajujan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan 7 Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang Denominator tepat waktu dalam 1 bulan oe Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah Standar 100 % Penanggung jawab 3. Response time membutuhkan pengumpul data Penanggung Jawab Ambulance/kereta Jenazah pelayanan ambulance oleh masyarakat yang Judul Response time pelayanan pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tyjuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah Definisi Operasional Kecepatan respon memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yangjenazah diajujan oleh pasien/keluarga pasien di | rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal di 30 menit Frekuensi 1 bulan | Pengumpulan data He Periode Analisa 3 bulan fe : Numerator Jumiah seluruh ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumiah seluruh permintaan ambulancelkereta jenazah dalam satu bulan Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah Penanggung jawab pengumpul data . Pemulasaraan Jenazah 1._ Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasar: ‘Sesuai ketentuan daerah Komite mutu n jenazah Judul Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah (Dimensi mutu Kenyamanan a ‘Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap Definisi Operasional | kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah Waktu tanggap pemulasaraan jenazah adalah waktu | yang dibutuhkan mulai pasien dinyaakan meninggal | sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas Frekuensi 71 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan = Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan ‘Sumber Data | Standar Penanggung jawab_ pengumpul data Hasil pengamatan S2jam Boe Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah . Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 1.__Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Dimensi mutu Efektfitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak yang | diterima sampai dengan petugas melakukanLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk findak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data | Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumiah Laporan Kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan Denominator Sumber Data Jumlah seluruh Laporan Kerusakan alat dalam satu bulan Catatan Laporan Kerusakan alat ‘Standar 280% Penanggung jawab Lpengumpul data Ketepatan waktu pemeliharaan alat Kepala IPRS Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan | Definisi Operasional Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam | pemeliharaan alat Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukan periode pemeliharaan/service untuk tiap- | tiap alat sesuai ketentuan yang beriaku | Denominator Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Periode Analisa 3 bulan Fae a Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) _| pemeliharaan dalam 1 bulan | tepat waktu dalam 1 bulan Jumiah seluruh alat yang seharusnya dilakukan ‘Sumber Data Register pemeliharaan alat [Standar 100 % a ‘Penanggung jawab | Kepala IPRS Lpengumpul data | | 3. Peralatan Laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Judul Dimensi mutu Peralatan Laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibra: Keselamatan dan efektifitas Ht Tujuan Tergambamya akurasi pelayanan laboratorium Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPPK) |Frekuensi 1 tahun _Pengumpulan dataLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Periode Analisa 1 tahun Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun | Denominator Jumiah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun | Sumber Data Buku registrasi eet Standar 100% ce Penanggung jawab pengumpul data Kepala instalasi laboratorium . Pelayanan Laundry 4. Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang Dimensi mutu Efisiensi dan efektiitas Tujvan ‘Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi Operasional | tidak ada | | Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data Eee tH e Periode Analisa 1 bulan z | Numerator Jumiah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling iit dalam satu bulan : | Denominator Jumiah linen yang seharusnya ada pada hari | sampling tersebut [Sumber Data ‘Survei Standar | 100% | Penanggung jawab | Kepala instalasi laundry pengumpul data 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Ie Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang | coe rawat inap Dimensimutu | Efisiensidanefektiftas ct | Tujuan ‘Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry ' Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan i | Frekuensi 1 bulan Pengumpulan data | (Periode Analisa | 1 bulan Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Denominator Jumlah hari dalam satu bulanLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 ‘Sumber Data Survei ‘Standar 100 % Penanggung jawab | Kepala instalasi laundry pengumpul data U, PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI) 1, Ada anggota Tim PPI ang terlatih Judul ‘Ada anggota Tim PPI yang terlatih [Dimensi mutu Kompetensi Teknis Tujuan Tersedianya Anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI Definisi Operasional | Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti ___| pendidikan dan pelatinan dasar dan lanjut PPI | Frekuensi 3 bulan |Pengumpulan data - Periode Analisa 4 Tahun Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah teriatih [Denominator Jumlah anggota Tin PPI zee ‘Sumber Data | Kepegawaian Standar 75% Penanggung jawab | Ketua Komite PPI _pengumpul data 2. Tersedia alat pelindung diri (APD) di setiap Instalasi/departemen ( Judut Tersedianya APD (Alat Pelindung Dini) | Dimensi mutu Mutu Pelayanan, keamanan pasien, petugas dan L ngunjung Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS Definisi Operasional | Alat standar yang berguna untuk melindungi tubuh, Tenaga Kesehatan, Pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Frekuensi Setiap hari Pengumpulan data EE a Periode Analisa 7 Bulan Numerator Jumlah Instalasi yang menyediakan APD Denominator __|Jumlah instalasi di RS _ ‘Sumber Data ‘Survey Standar 75 % Hs | Penanggung jawab | Tim PPI | pengumpul dataLAPORAN TARGET DAN REALISAS! SPM TAHUN 2021 3._Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan infeksi nosokomial di RS Judul Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan infeksi_| nosokomial di RS aie | Dimensi mutu Keamanan Pasien, Petugas dan Pengunjung Tujuan Tersedianya data pencatatan dan Pelaporan Infeksi di RS Defini: Operasional | Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (Check list) pada instalasi yang tersedia di RS. Minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK) Frekuensi Setiap hari | Pengumpulan data Periode Analisa 1 Bulan neo Numerator Jumiah instalasi yang melakukan pencatatan ____| pelaporan | Denominator ___| Jumiah Instalasi yang tersedia | Sumber Data Survey = | | Standar 75% | Penanggung jawab | Tim PPI RS _pengumpul data Keterangan : ILO = Infeksi Luka Operasi ILI = Infeksi Luka Infus / phi VAP = Ventilator Assosiated Pnemonia ISK = Infeksi Saluran Kemih C. SPM BIDANG RUMAH SAKIT Standar Pelayanan Minimal bidang rumah sakit pada RSUD Majalaya pada tahun 2021 meliputi 21 jenis indikator dan standar pencapaian kinerja pelayanan rumah sakit, jenis pelayanan rumah sakit yang wajib disediakan oleh rumah sakit, yang meliputi Pelayanan gawat darurat: Pelayanan rawat jalan; Pelayanan rawat inap; Pelayanan bedah sentral; Pelayanan persalinan dan perinatologi; Pelayanan intensif; Pelayanan radiologi; e-repaoomLAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 h. Pelayanan laboratorium patologi klinik; i. Pelayanan rehabilitasi medik; Pelayanan farmasi; Pelayanan gizi; Pelayanan tranfusi darah; Pelayanan GAKIN; Pelayanan rekam medis; Pengelolaan limbah; Pelayanan administrasi manajemen; me Pelayanan ambulance / kereta jenazah; > 2p9e3 8 Pelayanan pemulasaraan jenazah, Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit; ro Pelayanan laundry; Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). . D. TARGET DAN CAPAIAN SPM TAHUN 2021 Setiap kendala dapat mengakibatkan pelayanan kurang maksimal sehingga masyarakat masih merasakan ketidak nyamanan dan ketidakpuasan seperti terlihat dari beberapa bagian unit pelaksana pelayanan yang masih memiliki persentase kecil dalam hal survey kepuasan pasien, hal ini menjadi tanggung jawab bersama antara rumah sakit, pemerintah daerah maupun pusat dan masyarakat itu sendiri dalam mencari jalan keluar dari setiap kendala yang ada demi terwujudnya RSUD Majalaya sebagai rumah sakit rujukan yang menjadi idaman masyarakatPat BAB Ill TARGET DAN CAPAIAN SPM TAHUN 2021 | CAPAIAN ] JENIS INDIKATOR STANDAR TERHADAP | DEVIASI | KETERANGAN PELAYANAN eerae GAWAT | Kemampuan menangani 100% 100% - ‘Sesuai DARURAT | ite saving anak dan dewasa | Jam~“bukapelayanan | 24 Jam 24 Jam 5 ‘Sesuai Gawat Darurat Pemben pelayanan 100 % 100% - ‘Sesuai Gawat Darurat yang | bersetitkat yang masih bertaku (BLS/PPGD/GELS/ALS) ‘Ketersediaan Tim ‘Satu Tim Satu Tim - Sesuai | Penanggulangan Bencana Waktu tanggap pelayanan <5 Ment 1 Menit > Sesual Dokter di Gawat Darurat | Kepuasan —pelanggan| ss 70% 81,52 % - Sesuai | pada Gawat Darurat Kematian pasien < 24 22% 2H : Sestiai | | vam di Gawat Darurat | [Tidak adanya pasien) 100% 100% [| = | Sesuai yang diharuskan | membayar uang muka | PELAYANAN | Dokier pemberi 100% 100% tet Sesuai RAWATJALAN | pelayanan di Polkinik | Spesials 'Ketersediaan pelayanan | Minimal Kesehatan | Sesuai “Sesuai Rawat Jalan | anak, penyakit datam | | kebidanan dan bedah Jam ~buka — pelayanan 100% 100% - Sesuai sesuai ketentuan |a LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 JENIS PELAYANAN re ‘CAPAIAN STANDAR TERHADAP | DEVIAS! | KETERANGAN STANDAR | Waktu tunggu—rawat Jalan ‘$60 Menit 125 Menit - | Tidak Sesuai dikarenakan : ~ Jarak antara Jam —mutai pendaftaran dengan jam mulai pemeriksaan | dokter yang terialu jauh. ~ Banyaknya | pasien di rawat inap sehingga beborapa dokter yang visite j dahulu baru | ‘melakukan pelayanan di rawat jalan = rekam medis terfambat ke | sehingga ‘menunggua LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 JENS ‘CAPAIAN | NO | pELAYANAN INDIKATOR STANDAR TERHADAP | DEVIASI | KETERANGAN LI _ stavonn Beberapa | dokter | ‘merangkap tanggung | } eared ‘sehingga pelayanan di Klinik | menjadi | terlambat - Sistem reservasi / | pendaftaran online belum | optimal Kepuasan ~pelanggan |" = 80% | 350% | - | Sesual rawatjalan | [Penegakan diagnosis TB 260% 80.63% = Sesuai melalui pemeriksaan rmikroskop TB | Terlaksananya kegiatan 200% a% ‘Sesuai pencatatan dan pelaporan TEdiRS 3. | PELAYANAN Pemberi pelayanan ci |a Dr. Spesialis. | 100% = Sesuai | | RAWATINAP — | rawat inap b. Perawat minimal | 100% = Sesual pendidikan D3 Dokter penanggung jawab 100% > ~ Sesuai ppasien rawat inap Ketersediaan pelayanan Anak Sesvai 5 Sesuai | rawat inap Penyakit Dalam | Kebidanan | i. Bedah e. Mata meee Kult dan KelaminPe Ee LAPORTE DA EALGSP Tae acs [. JENIS ] CAPAIAN ] NO] peLAVANAN INDIKATOR ‘STANDAR TERHADAP DEVIASI | KETERANGAN i __STANDAR Jantung ‘Saraf Bedah Mulut | Panu isolasi Pinere Orthopaedi dan Traumatologi | ‘Jam visite dokter spesialis | 08 00 s/d 14.00 setiap | 100 % = ‘Sesuai | hankeja | Kejadian infeksi pasca 215% 0% Sesuai operasi Kejadian infos 515% 0% > Sesuai 100% | 100% | >] —Sesuai | Pasien jatuh yang berakibat kecacatany kematian Kematian pasien > 48 Jam 525% 3% > Sestai | Kejadian pulang paksa 55% 2% E ‘Sesuai Kepuasan pelanggan 280% 33.30% 5 Sesual | ‘a. Penegakan diagnosis 260% B% |. ‘Sesuai | TB melalui | Pemeriksaan mikroskopis TB | | b. Terlaksananya 260% 100% = ay kegiatan pencatatan | ddan pelaporan TB di Rumah Sakit 4” | PELAYANAN Waktu tunggu operasi ‘s2 Han T Hari - Sesual BUDAH elektit SENTRAL ‘Kejadian kematian di meja 1% 0% > Sesuai operasi Tidak adanya kejadian ~ $100 % 0% = Sesuai operas! salah sisi Tidak adanya kejadian 100% 0% - “Sesual | operasi salah orang IPe — LAPORAN TARGET DAN REALISASI SPM TAHUN 2021 Tea ‘CAPAIAN NO] peLaVANAN INDIKATOR STANDAR ——TERHADAP | DEVIASI | KETERANGAN | STANDAR Po Tidak adanya kejadian £100% 0% . ‘Sesuai ‘salah tindakan pada operasi Tidak tejadinya kejadian 100% o% - ‘Sesuai | tertinggalnya benda asing/ lain pada tubun pasien setelan operasi Komplikasi anestesi 38% 0% > ‘Sesuai karena overdesis, reaksi | ‘anestesi dan salah | Penempatan endotracheal | | tube PELAYANAN Kejadian Kematianibu | Pendarahan = 1% 0.56 % = ‘Sesual PERSALINAN | karena persalinan PreEWamsi 330% | 0.40% 7 Sesual DAN Sepsis 50.2% 0% : Ses PERINATOLOGI ‘Pemberi pelayanan Dokter Sp.OG 100 % - ‘Sesuai persatinan normal Dokter umum 100% > ‘Sesuai terlatin (Asuhan Persalinan Normal) Bidan 100 % . ‘Sesuai | | Pember pelayanan Tim PONEK yang | Tim PONER | > Sesuai | persalinan dengan: terlatin: yang terlatih penyuit | Pemberi pelayanan Dokter Sp.0G | 100% - | persalinan dengan DoKier SpA 700% 7 tindakan operasi Dokter Sp.An_ 100 % » | Kemampuan menangani 100% | 100% =| - BBLR 1800 gr - 2500 gr | Periaiongan persalinan 310%} 33% ; Seaual etal soksio caesarea | Keluarga Berencana> See |. Presentase KB 100 % 100 % - Sesuai (Vasektomi & Tubettom)) yang diakukan oleh tenaga | kompeten dr. $p.0G, | dr. Sp.B, dr. Sp.U, dr. | Umum tertatih,