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Teleperfil em 800200 BSICA Cefalostato - sem 54 traado Teleperfil em 800200 Cefalostato - com BSICA 62 traado (computadorizado) 800202 BSICA

Fotografia 08 800202 BSICA Slide 16 800202 BSICA Modelo de Estudo 24

Perfil/ Lateral de face. Quantidade mxima 1 por ano. Quantidade mxima 1 por ano.

17.00 17.00 11.90

8.50 - 22.10 28.90 15.47 20.23

19.50 19.50 13.65 2.10 2.10 9.80

9.75 - 25.35 33.15 17.75 23.21 1.50 1.50 3.90 3.90 5.10 5.10 2.73 2.73 3.57 3.57

Unidade. Quantidade 3.00 3.00 mxima 8. Unidade. Quantidade 3.00 3.00 mxima 8. Par (Superior e 14.00 14.00 Inferior)

7.00 - 18.20 23.80 12.74 16.66

800802 Prtese fixa adesiva BSICA 43 indireta em cermero

Deve ser reforada com fibra ou metal. Restrita a 3 elementos dentais anteriores ou posteriores. Os custos da fibra de 390.0 390.0 273.0 195.0 507.0 663.0 354.9 464.1 reforo ficam a cargo 0 0 0 0 0 0 0 0 do usurio, que dever fazer o acerto diretamente com o profissional. Os valores da Tabela incluem os 3 elementos. Utilizada para os tratamentos interceptativos.

801000 Manuteno BSICA 15 Ortodntica Mensal 801000 23 801000 31 801000 40 801000 58 801000 66 801000 74 801000 82 801000 90 801001 04 801001 12 BSICA Aparelho Extra oral Placa de Conteno BSICA Mvel BSICA Conteno 3 X 3 Aparelho Bimler/Frankel/Planas/Bi BSICA onator/ Monobloco ou similar Tratamento Ortodntico BSICA Fixo Parcial (4 X 2) Placa Verticalizadora de BSICA Molares Mvel com Aparelho BSICA parafuso/arco de projenia BSICA Grade Palatina mvel Aparelho Mvel com BSICA molas BSICA Mentoneira ou Skyhook

45.00 45.00 31.50 22.50 - 58.50 76.50 40.95 53.55 130.0 130.0 169.0 221.0 118.3 154.7 91.00 65.00 0 0 0 0 0 0 53.00 53.00 37.10 26.50 - 68.90 90.10 48.23 63.07 25.00 25.00 17.50 12.50 - 32.50 42.50 22.75 29.75 320.0 320.0 224.0 160.0 416.0 544.0 291.2 380.8 0 0 0 0 0 0 0 0 176.0 176.0 123.2 228.8 299.2 160.1 209.4 88.00 0 0 0 0 0 6 4 50.00 50.00 35.00 25.00 - 65.00 85.00 45.50 59.50 55.00 55.00 38.50 27.50 - 71.50 93.50 50.05 65.45 50.00 50.00 35.00 25.00 - 65.00 85.00 45.50 59.50 50.00 50.00 35.00 25.00 - 65.00 85.00 45.50 59.50 110.0 110.0 143.0 187.0 100.1 130.9 77.00 55.00 0 0 0 0 0 0 114.0 114.0 148.2 193.8 103.7 135.6 79.80 57.00 0 0 0 0 4 6 185.0 0 114.0 0 10.00 114.0 0 185.0 0 50.00 130.0 0 270.0 0 315.0 0 185.0 0 114.0 0 10.00 114.0 0 185.0 0 50.00 130.0 0 270.0 0 315.0 0 129.5 240.5 314.5 92.50 0 0 0 148.2 193.8 79.80 57.00 0 0 7.00 5.00 - 13.00 17.00 148.2 193.8 79.80 57.00 0 0 129.5 240.5 314.5 92.50 0 0 0 35.00 25.00 - 65.00 85.00 169.0 221.0 91.00 65.00 0 0 189.0 135.0 351.0 459.0 0 0 0 0 220.5 157.5 409.5 535.5 0 0 0 0 168.3 5 103.7 4 9.10 103.7 4 168.3 5 45.50 118.3 0 245.7 0 286.6 5 220.1 5 135.6 6 11.90 135.6 6 220.1 5 59.50 154.7 0 321.3 0 374.8 5

Arco Lingual/Barra 801001 BSICA Transpalatina / Boto 20 de Nance / PLA Aparelho para 801001 BSICA Disjuno Palatina 39 (Haas/Hirax) Fixa ou 801001 Grade Palatina BSICA 47 Esporo 801001 Colagem de BSICA 55 Boto/Bracket 801001 Aparelho Quadrihlice BSICA 63 ou Bihlice 801001 BSICA Aparelho de Thurow 71 801001 BSICA Levante de Mordida 80 801001 BSICA Mscara Facial 98 801002 Pendex/Jones BSICA 01 Jig/similares 801002 BSICA Herbst 10 Coroa Total em 801403 BSICA Cermero (Artglass, 51 Solidex e similares)

Por unidade.

Somente para dentes 104.0 136.0 80.00 80.00 56.00 40.00 72.80 95.20 anteriores 0 0 At 3 elementos. Reforada com fibra ou metal. Os custos da fibra de reforo 240.0 240.0 168.0 120.0 312.0 408.0 218.4 285.6 ficam a cargo do 0 0 0 0 0 0 0 0 usurios, que dever fazer o acerto diretamente com o profissional.

801403 Prtese Fixa Adesiva BSICA 60 Indireta em Cermero

PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
800601 COMP. 29 800801 COMP. 11 800801 COMP. 20 800801 COMP. 38 800802 COMP. 27 800802 COMP. 78 ### COMP. ### COMP. 801401 COMP. 57 801401 COMP. 73 801401 COMP. 81 801401 COMP. 90 801402 COMP. 03 801402 COMP. 11 801403 COMP. 78 801403 COMP. 86 801409 COMP. 04 801409 12 801409 20 801409 39 801409 47 801409 55 801409 63 801500 20 801500 39 801500 55 801500 71 801500 80 801500 98 801501 01 COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. Tratamento no cirrgico de perfurao radicular com MTA Coroa Metalocermica Coroa de Cermica pura Faceta Laminada em Porcelana Prtese Fixa Metalocermica Faceta em cermero Tratamento ortodntico corretivo Ttratamento ortodntico corretivo (Extenso). Coroa metaloplstica face em cermero. Prtese Fixa Metaloplstica face em cermero Coroa Metalocermica Prtese Fixa Metalocermica Coroa de Porcelana pura Faceta em Cermica Faceta em Cermero Restaurao Inlay e Onlay em Cermero Escultura de pntico / coroa para os trabalhos em cermero Incluso e fundio de coroa ou de elemento pntico para os trabalhos em cermero Aplicao de cermero em face esttica Polimento de trabalho em cermero Troquel com pino plstico ou metlico (para trabalhos em cermero) PPR Bilateral Metal para PPR Bilateral Guia Radiogrfico / Cirrgico Insero de Implante Osseointegrado Regenerao ssea Guiada (RGO) Insero de Implante Texturizado Insero de Implante Texturizado e Cnico Enxerto com substitutos sseos Levantamento de seio maxilar unilateral com biomateriais 75.00 80060102 210.00 80080103 240.00 80080073 230.00 270.00 150.00 75.00 45.00 73.00 73.00 120.00 120.00 BSICA BSICA BSICA

PROCEDIMENTOS BSICOS
Tratamento no cirrgico de Perfurao Radicular Coroa metaloplstica (face em acrlico). Coroa Total em Cermero (Artglass, Solidex e similares) Faceta direta em Resina Fotopolimerizvel Prtese fixa metaloplstica (face em acrlico). Faceta direta em Resina Fotopolimerizvel Consulta de controle e manuteno Consulta de controle e manuteno Coroa metaloplstica (face em acrlico) Prtese fixa metaloplstica (face em acrlico). Coroa metaloplstica (face em acrlico) Prtese fixa metaloplstica (face em acrlico). Coroa Total em Cermero (Artglass, Solidex e similares) Coroa Provisria Prensada em acrlico Coroa Provisria Prensada em acrlico Restaurao metlica fundida. Escultura de pntico / coroa Incluso e fundio de coroa ou de elemento pntico Prensagem de veneer, mista ou elemento pntico Polimento de cada elemento (pntico ou coroa) Troquel com pino plstico ou metlico PPR Bilateral Metal para PPR bilateral Planejamento em Prtese Prtese fixa metaloplstica (face em acrlico).a Retalho para Enxerto sseo Cirurgia Autgeno/ Hetergeno/ Regenerao Tecidual Guiada Prtese fixa metaloplstica (face em acrlico).fixa metaloplstica (face em Prtese 36.00 150.00 150.00 40.00 160.00 40.00 15.00 15.00 50.00 50.00 50.00 50.00 80.00 21.00 21.00 29.00 8.00 20.00 16.00 3.00 3.00 98.00 45.00 50.00 160.00 120.00 160.00 160.00 120.00 120.00

80050034 BSICA 80080219 BSICA 80050034 BSICA 80010024 BSICA 80010024 BSICA 80140149 BSICA 80140165 BSICA 80140149 BSICA 80140165 BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA

145.00 80140351 140.00 80140220 72.00 80140220 72.00 80140017 8.00 80140246 20.00 80140262 39.00 80140289 3.00 80140300 3.00 80140130 120.00 67.00 70.00 300.00 80140467 80140483 80080014 80080219

500.00 80070140 348.00 80080219 411.00 80080219 363.00 80070140 500.00 80070140

acrlico).a Retalho para Enxerto sseo Cirurgia Autgeno/ Hetergeno/ Regenerao Tecidual Guiada Cirurgia a Retalho para Enxerto sseo Autgeno/ Hetergeno/ Regenerao Tecidual Guiada

801600 26 801600 34 801600 42 801600 69 801600 77 801600 85 801600 93 801700 13 801700 21

COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP. COMP.

Guia Radiogrfico / Cirrgico Provisrio de Elemento Unitrio Overdenture Restaurao Provisria Prensada Coroa Unitria em Metalocermica Coroa Total em Cermero (Artglass, solidex ou similar) Prtese Fixa Metalocermica Coroa Unitria sobre Implante em Cermica livre de metal Overdenture

70.00 50.00 290.00 60.00

80080014 80080030 80080170 80080049

BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA BSICA

Planejamento em Prtese Restaurao Provisria Imediata (acrlico) Prtese Total Imediata (provisria) Restaurao Provisria Prensada Coroa metaloplstica (face em acrlico). Coroa Total em Cermero (Artglass, Solidex e similares) Prtese fixa metaloplstica (face em acrlico). Coroa Total em Cermero (Artglass, Solidex e similares) PTR imediata provisria

50.00 25.00 210.00 28.00 150.00 150.00 160.00 80.00 50.00

242.00 80080103 173.00 80080073 206.00 80080219 138.00 80140351 65.00 80140572

TABELA DE HONORRIOS PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA- Alterado pela RESOLUO CONJUNTA N. 59/2008 DE 09 JANEIRO DE 2009

CDIGO

T PROCEDIMENTOS A

PERODO DE VALIDADE (EM DIA)

Periodicidade de realizao (dia)

CRITRIO TCNICO

80010008

DIAGNSTICO/PLANO DE Perodo no qual o credenciado far a TRATAMENTO/PROMOO DE manuteno do tratamento, sem SADE E PROCEDIMENTOS nus para o beneficiro e o SISAU. PREVENTIVOS

Perodo mnimo exigido para realizao do mesmo procedimento, nas condies anteriores.

No Captulo 80.01 encontram-se os procedimentos odontolgicos considerados como requisitos indispensveis para os primeiros contatos entre o Dentista Credenciado e o beneficirio do Sistema de Sade da PMMG/CBMMG/IPSM. Com exceo dos casos de urgncia, nesta etapa ocorrer o acolhimento do paciente, sua avaliaao integral e o planejamento de seu atendimento, com base no modelo de promoo de sade.

80010016 B Consulta / Plano de Tratamento

365

Inclui anamnese, exames clnico e complementar, diagnstico, plano de tratamento e esclarecimentos ao paciente sobre riscos, custos e alternativas de tratamento. A carncia de 12 meses a partir da data da alta. Em caso de nova consulta com o mesmo Credenciado em perodo inferior carncia, dever ser utilizado o procedimento 80010024.

80010024 B Consulta de Controle e Manuteno

180

Visa o acompanhamento do paciente aps o tratamento ou interveno odontolgica. Constitui a oportunidade para o Credenciado rever os trabalhos por ele realizados e promover reforo das instrues de educao para a sade.

80010075 B Fluorterapia Intensiva

180

Indicada para pacientes com alta atividade de crie. Inclui os 4 hemiarcos. Esto previstas no mximo 4 sesses por usurio, com intervalo de 7 dias entre as mesmas. Ser pago por sesso.

80010083 B Raspagem Supragengival, Polimento Coronrio e Aplicao Tpica de Flor (ATF), Educao para Sade, Evidenciao e Controle de Placa Bacteriana

180

Indicada para os pacientes que apresentam clculo supragengival visvel. Por hemiarco. Entende-se por hemiarco a presena de no mnimo 5 elementos dentais, quando se tratar de dentes remanescentes dispersos. Inclui a evidenciao e o controle de placa bacteriana. Este procedimento no pode ser solicitado concomitantemente ao procedimento 80010091. A Educao para a Sade consiste na abordagem individual do paciente para a sua orientao sobre conceitos relativos a higiene oral, dieta, preveno de doenas bucais e de hbitos nocivos e parafuncionais.

80010091 B Polimento Coronrio, Aplicao Tpica de Flor (ATF) e Educao para Sade

180

Restrito aos pacientes que no apresentam clculo dental. Por hemiarco. Exclui cobrana concomitante do procedimento 80010083. Inclui a educao para a sade. Compreende a remoo superficial do tecido cariado e selamento de todas as cavidades cariosas presentes no meio bucal com materiais do tipo cimentos ionomricos e IRM. Inclui correo de restauraes com sobrecontornos, remoo de fatores de reteno e repolimento das restauraes executadas anteriormente. Inclui os dois arcos. Est prevista uma nica interveno por paciente, naqueles casos em que for comprovada a necessidade.

80010105 B Curao Generalizada ou Selamento em Massa

80020003

EXAMES COMPLEMENTARES

Todas as radiografias e/ou exames deste Captulo 80.02 (Exames Complementares) devem ser encaminhados para as auditorias, juntamente com o paciente, visando subsidiar o exame odontolgico pericial. Para a tomografia computadorizada da face o cirurgio dentista dever utilizar o cdigo 34010084 (Tabela Mdica) cuja autorizao prvia ser emitida pela Superviso Mdica conforme preconiza o PAS.

80020011 B RX Periapical 80020020 B RX Bite Wing

365 365

Por filme, at o limite de 20. Por filme. Previstos no mximo 2 filmes para pacientes com idade de at 9 anos. Para os demais pacientes esto previstos at 4 filmes. Por filme. Quantidade mxima 2 por ano. Por filme. Quantidade mxima 1 por ano. Perfil/ Lateral de face. Quantidade mxima 1 por ano. Quantidade mxima 1 por ano. Srie de 4 incidncias. Quantidade mxima 4 por ano. Srie de 6 incidncias. Quantidade mxima 6 por ano. Por incidncia. Quantidade mxima 2 por vida, com intervalo mnimo de 12 meses entre as tomadas radiogrficas. Idade mnima 8 anos e mxima 14 anos. Inclui ATM direita e esquerda. Unidade. Quantidade mxima 8. Unidade. Quantidade mxima 8. Par (Superior e Inferior) Corresponde a 1 RX Panormica, 1 Teleperfil em Cefalostato com um traado, 1 par de modelo ortodntico e 8 Fotos ou Slides. Ser liberada uma documentao INICIAL e uma FINAL para cada tipo de tratamento (Interceptativo ou Corretivo), o que totaliza uma liberao mxima de 4 pacotes por usurio. A consulta e os atendimentos deste Captulo 80.03 (Procedimentos de Urgncia) sero pagos uma nica vez por elemento dentrio, em se tratando do mesmo procedimento. Nestes casos o Dentista Credenciado dever esclarecer o paciente sobre a necessidade do tratamento definitivo e encaminh-lo.

80020038 B RX Oclusal 80020046 B RX Panormica 80020054 C Teleperfil em Cefalostato - sem traado 80020062 C Teleperfil em Cefalostato - com traado (computadorizado) 80020070 B ATM Seriada - 4 incidncias 80020089 B ATM Seriada - 6 incidncias 80020097 B RX de Mo e Punho para Idade ssea

365 365 365 365 365 365 365

80020100 B RX de ATM Bilateral 80020208 C Fotografia 80020216 C Slide 80020224 C Modelo de Estudo 80020240 C Documentao ortodntica completa para ortodontia (Sistema de Pacote)

365 365 365 365 365

80030009

PROCEDIMENTOS DE URGNCIA

80030017 B Consulta de Urgncia

Paga somente s Clnicas/Profissionais credenciados exclusivamente para atender os casos de urgncias noturnas de segunda a sexta feira (18:00 s 07:00h) e as diurnas e noturnas de sbados, domingos e feriados (24 horas). Nos horrios convencionais e aos demais credenciados ser paga a consulta clnica.

80030025 B Controle de Hemorragias orais 80030033 B Drenagem de Abscesso Agudo intra oral 80030041 B Drenagem de Abscesso Agudo oral extra

Inclui o controle do atendimento e acompanhamento do paciente. Inclui o controle do atendimento e acompanhamento do paciente. Inclui o controle do atendimento e acompanhamento do paciente. Por elemento dental. Entende-se como restabelecimento da esttica a reabilitao coronria, mesmo que provisria, em resina fotopolimerizvel. Exclui o uso concomitante do cdigo 80050026. Os curativos para o selamento de cavidades de crie crnica no so considerados urgncias, pois no causam sintoma de dor. Estes casos devem ser encaminhados para atendimento e selamento eletivo. Por segmento. Inclui imobilizao com fio e/ou resina. (Entende-se por segmento os espaos de Canino a Canino, de Pr a Terceiro molar ou espaos intermedirios que envolvam at 4 (quatro) elementos dentais contguos).

80030050 B Restabelecimento de Esttica de dentes anteriores aps fraturas coronrias

80030068 B Curativos Provisrios em casos de odontalgia

80030076 B Reimplante de dentes permanentes

80030084 B Imobilizao Dentria Temporria com fio e/ou resina

Por segmento. Dever ser estendida a dois elementos dentais vizinhos ao (s) abalado (s) e ser atraumtica para os tecidos moles. Poder ser utilizada tambm para os casos de mobilidade dental provocada por doena periodontal.

80030092 B Tratamento de Processos Agudos (GUNA, GEHA, Alveolite, Pericoronarite, Pericementite, etc) 80030106 B Exodontias de dentes decduos em carter de urgncia 80030114 B Exodontias de dentes permanentes em carter de urgncia 80030122 B Confeco de Restauraes Provisrias em carter de urgncia 80030130 B Conserto simples de Prtese Parcial ou Total Removvel (em consultrio) 80030149 B Refixao de Provisrias e Prteses Fixas nica

No tratamento de Alveolite, e naqueles que houver necessidade, esto includas todas as sesses de trocas de curativo, medicao e acompanhamento do paciente. Sob cincia e consentimento formal dos pais ou responsveis. Restrita aos casos em que a exodontia no puder ser programada. Sob consentimento formal do beneficirio/responsvel. Restrita aos casos em que a exodontia no puder ser programada. Em acrlico. Inclusive substituio de dentes. Nos casos em que o paciente estiver em tratamento, somente ser pago quando o procedimento for realizado por outro profissional. Por elemento dental e inclui selamento provisrio.

nica

80030157 B Pulpectomia 80040004 PROCEDIMENTOS ODONTOPEDIATRIA DE 180 365

80040012 B Condicionamento Psicolgico 80040020 B Aplicao de Selante Oclusal

Por sesso. Mximo de 2 sesses. Crianas at 7 anos. Indicada para sulcos oclusais profundos ou retentivos de pacientes crie-ativos com at 14 anos de idade, nos dentes permanentes posteriores, recm irrompidos (at 2 anos aps erupo).

80040047 B Pulpotomia de dentes decduos ou permanentes 80040055 B Endodontia anteriores 80040063 B Endodontia posteriores de de dentes dentes decduos decduos 365 365 nica nica 730 730 730 730 nica nica

Uma vez por elemento dental.

80040071 B Capeamento Direto 80040080 B Tratamento Expectante 80040098 B Coroa de Ao 80040101 B Coroa de Policarbonato 80040110 B Exodontia de decduo 80040128 B Slice (desgaste dental) 80040136 B Mantenedor de Espao mvel ou banda ala

Em casos de exposio durante o preparo cavitrio.

pulpar assintomtica

Aguardar 60 dias para restaurao definitiva.

Sob cincia e pais/responsveis.

consentimento

formal

dos

Por elemento. Quantidade mxima 2 por dente. Valor similar para o ortodontista. No incluido o valor do laboratrio. Quantidade mxima por usurio: 4 para banda ala e 2 para mantenedor de espao.

80050000

PROCEDIMENTOS DE DENTSTICA

As restauraes plsticas includas neste Captulo 80.05 (Procedimentos de Dentstica) devero ser realizadas ou substitudas somente em casos de real existncia de crie e/ou infiltraes. Os sulcos profundos e/ou pigmentados, bem como as manchas brancas ou leses inativas devero ser controlados. Nas restauraes j esto includas todas as etapas clnicas, desde o preparo e limpeza das cavidades at o polimento e ajuste das mesmas.

80050018 B Resina Fotopolimerizvel em dente anterior Classe I, III, V e correo de desgaste incisal 80050026 B Resina Fotopolimerizvel em dente anterior Classe IV / fraturas coronrias / colagem de fragmentos direta 80050034 B Faceta Fotopolimerizvel em Resina

730

730

730

730

730 730 730

730 730 730

Indicada para dente anterior. Indicao restrita para pacientes de baixo risco crie e cavidades de pequena extenso. Indicao restrita para pacientes de baixo risco crie e cavidades de pequena extenso.

80050042 B Resina Fotopolimerizvel de 1 face em dente posterior 80050050 B Resina Fotopolimerizvel de 2 faces em dente posterior

80050069 B Resina Fotopolimerizvel de 3 ou mais faces em dente posterior 80050077 B Restaurao em Ionmero de Vidro 80050085 B Restaurao de Amlgama 1 face 80050093 B Restaurao de Amlgama 2 faces 80050107 B Restaurao de Amlgama 3 ou mais faces Amlgama retido a pin, Amlgama com pinos e canaletas 80050115 B Reconstruo Morfolgica 80050123 B Restaurao Inlay/Onlay Metlica Fundida

730 365 730 730 730

730 365 730 730 730

Indicao restrita para pacientes de baixo risco crie e cavidades de pequena extenso.

730 730 730 730 730 730 730

Em Amlgama / Resina / Ionmero de Vidro. No inclui a etapa de laboratrio. Vedado o uso do material DURACAST. Unimetric e similares. morfolgica. Inclui a reconstruo

80050131 B Pinos de Reteno Intracanal Metlicos 80050140 B Restaurao Inlay/Onlay em Cermero ( resinas indiretas)

Inlay ou Onlay em Artglass, Solidex ou similares. Preparo supragengival. A parte do Dentista Credenciado considerada bsica e a do Laboratrio de Prtese complementar, devendo ser enviadas para a auditoria em FIODs separadas.

80050158 B Pinos de metlicos.

reteno

intracanal

no

730

730 730 365

Fibra de Vidro/Carbono ou similares. Inclui a reconstruo morfolgica. Por elemento dental. Inclui todas as sesses. Para fins de aumento de coroa clnica. O procedimento cirrgico no est incluido no valor.

80050166 B Microabraso 80050174 B Reparo de restauraes 80050182 B Trao Ortodntica

80060005

PROCEDIMENTOS DE ENDODONTIA 730 730 730 Por elemento dental. Por elemento dental. Preferencialmente com Ultra Som. Por elemento dental. Dente anterior e pr-molar, no vital. Inclui todas as sesses, inclusive desobstruo parcial e selamento do conduto. Inclui at trs trocas de curativos, sem cobrana adicional de consulta. Por sesso de troca de curativo, sem cobrana adicional de consulta. Sem cobrana adicional de consulta. 730 J esto includas a pulpectomia, radiografias e demais etapas do tratamento. Na rede orgnica, deduzir o valor de R$ 22,50, correspondente 05 (cinco) RX Periapicais.

80060013 B Preparo (desobstruo) do Conduto para Pino ou Ncleo Intrarradicular 80060021 B Remoo de Pino Intrarradicular ou Ncleo Metlico Fundido 80060030 B Clareamento Dental Endgeno

80060102 B Tratamento no cirrgico de Perfurao Radicular 80060110 B Tratamento de dentes com Rizognese incompleta 80060129 C Tratamento no cirrgico de perfurao radicular com MTA 80060137 B Tratamento Endodntico - 1 conduto

80060145 B Tratamento Endodntico - 2 condutos

730

J esto includas a pulpectomia, radiografias e demais etapas do tratamento. Na rede orgnica, deduzir o valor de R$ 22,50, correspondente 05 (cinco) RX Periapicais.

80060153 B Tratamento Endodntico - 3 ou mais condutos

730

J esto includas a pulpectomia, radiografias e demais etapas do tratamento. Na rede orgnica, deduzir o valor de R$ 22,50, correspondente 05 (cinco) RX Periapicais.

80060161 B Retratamento Endodntico - 1 conduto

730

Inclui a desobstruo, instrumentao, obturao do canal e radiografias. Na rede orgnica, deduzir o valor de R$ 22,50, correspondente 05 (cinco) RX Periapicais.

80060170 B Retratamento Endodntico - 2 condutos

730

Inclui a desobstruo, instrumentao, obturao dos canais e radiografias. Na rede orgnica, deduzir o valor de R$ 22,50, correspondente 05 (cinco) RX Periapicais.

80060188 B Retratamento Endodntico - 3 ou mais condutos

730

Inclui a desobstruo, instrumentao, obturao dos canais e radiografias. Na rede orgnica, deduzir o valor de R$ 22,50, correspondente 05 (cinco) RX Periapicais.

80070000

PROCEDIMENTOS DE PERIODONTIA

80070019 B Raspagem e Subgengival

Alisamento

Radicular

365

Por hemiarco. Uma vez a cada 12 meses. Apresentar RX periapical ou Perfil Periodontal. Exclui a cobrana concomitante dos cdigos 80010083 e 80010091, relativos ao hemiarco, uma vez que a raspagem supragengival e o polimento coronrio j esto includos no procedimento.

80070027 B Cirurgia a Retalho

730

Por segmento. Com ou sem Osteotomia. Entende-se por segmento os espaos de Canino a Canino, de Pr a Terceiro molar ou espaos intermedirios que envolvam at 4 (quatro) elementos dentais contguos. Por segmento. Por elemento dental. Por segmento. Dentes permanentes. Inclui acesso cirrgico e restabelecimento do espao biolgico. Por elemento dental, podendo o retalho estender aos dentes vizinhos. Por segmento. Por segmento

80070043 B Gengivoplastia/Gengivectomia 80070051 B Cunha Mesial / Distal 80070060 B Cirurgia a Retalho para aumento de coroa clnica 80070078 B Cirurgia a Retalho com Resseco / Hemisseco radicular 80070086 B Deslise de Retalho coronal / apical / lateral 80070094 B Frenectomia ou bridectomia 80070108 B Enxerto Livre Gengival 80070116 B Enxerto de Subepitelial Tecido Conjuntivo

730 730 730

730 730

730 730 180

Inclui rea at de 3 elementos dentais. Dentes permanentes. Para recobrimento radicular. Inclui rea at de 3 elementos dentais. Dentes permanentes. Inclui os dois arcos (superior e inferior). Inclui todas as sesses. Envolve os 4 hemiarcos. Inclui reforo da educao para a sade, raspagem supragengival e polimento nos 4 hemiarcos, alm da raspagem subgengival nas reas indicadas e aplicao tpica de flor, se necessria. No ser liberada conomitantemente com os cdigos 80010083 e 80010091.

80070124 B Dessensibilizao dentria 80070132 B Manuteno Periodontal

80070140 B Cirurgia a Retalho para Enxerto sseo Autgeno/ Hetergeno/ Regenerao Tecidual Guiada

No inclui o material (membranas, osso liofilizado, hidroxiapatita, PRP e outros). O material utilizado deve ser pago diretamente pelo paciente ao dentista credenciado, sem nus para o Sistema.

80070159 B Vestibuloplastia 80080006 PROCEDIMENTOS DE PRTESE

730

Por arcada. Os valores dos procedimentos deste Captulo 80.08 (Procedimentos de Prtese) no incluem o custo do laboratrio

80080014 B Planejamento em Prtese

365

Indicado para casos de extensa reabilitao oral e para os de grande complexidade, mediante relatrio circunstanciado. Inclui modelo de estudo, montagem em articulador semi ajustvel e anlise oclusal.

80080022 B Ajuste Oclusal

365

Por sesso. At trs sesses por paciente. Indicado para os casos em que verifica-se a presena de sinais e/ou sintomas de patologias oclusais; aps tratamento ortodntico e aps reabilitaes protticas extensas. Requer relatrio circunstanciado. Para dentes anteriores e posteriores. Inclui ajustes e reembasamentos. Para dentes anteriores e posteriores. Inclui ajustes e reembasamentos. Indicada para os seguintes casos: complexa reabilitao; grande envolvimento esttico e aqueles em que a provisria dever justificadamente permanecer durante um perodo prolongado de tempo.

80080030 B Restaurao (acrlico)

Provisria

Imediata

80080049 B Restaurao Provisria Prensada

80080057 B Ncleo metlico fundido. 80080065 B Ncleo metlico fundido bipartido. 80080073 B Coroa Total em Cermero (Artglass, Solidex e similares) 80080081 B Coroa 4/5. 80080090 B Coroa total metlica. 80080103 B Coroa metaloplstica (face em acrlico). 80080111 C Coroa Metalocermica 80080120 C Coroa de Cermica pura 80080138 C Faceta Laminada em Porcelana

730 730 730 730 730 730 730 730 730

730 730 730 730 730 730 730 730 730 Permitida para dentes anteriores que apresentarem alteraes de esmalte e/ou dentina incompatveis com a esttica e/ou funo. Autorizado apenas para dente anterior. Vedado o uso do material DURACAST. Vedado o uso do material DURACAST. Vedado o uso do material DURACAST.

80080146 B Prtese Parcial Removvel Bilateral com grampos 80080154 B Prtese Total Removvel 80080162 B Prtese Parcial Removvel em acrlico com ou sem grampos (provisria) 80080170 B Prtese Total Imediata (provisria) 80080189 B Reembasamento de Prtese Parcial ou Total 80080197 B Casquete para moldagem 80080200 B Jig ou Front Plateau 80080219 B Prtese fixa metaloplstica acrlico). 80080227 C Prtese Fixa Metalocermica 80080235 B Prtese fixa adesiva direta (provisria) (face em

730 730

730 730

Inclui os acertos necessrios durante o perodo de carncia. Inclui os acertos necessrios durante o perodo de carncia. Restrita aos casos de cirurgia pr prottica ou de extrema necessidade esttica e funcional.

nica

Restrita aos casos de cirurgia pr prottica ou de extrema necessidade esttica e funcional.

730 365 730 730 730 730 730 730 Por elemento. DURACAST. Por elemento. Em acrlico. Deve ser reforada com fibra ou fio ortodntico. Restrita a 3 elementos dentais anteriores ou posteriores. Os valores da Tabela incluem os 3 elementos. Deve ser reforada com fibra ou metal. Restrita a 3 elementos dentais anteriores ou posteriores. Os valores da Tabela incluem os 3 elementos. Em acrlico. Por elemento. A parte do Dentista Credenciado considerada bsica e a do Laboratrio de Prtese complementar, devendo ser enviadas para auditoria em FIODs separadas. Permitida para dentes anteriores que apresentarem alteraes de esmalte e/ou dentina incompatveis com a esttica e/ou funo. Por elemento. A parte do credenciado considerada bsica e a do laboratrio de prtese complementar, devendo ser enviadas para auditoria em FIODs separadas. Vedado o uso do material

80080243 B Prtese fixa cermero

adesiva

indireta

em

730

730

80080251 B Prtese fixa provisria 80080260 B Coroa metaloplstica cermero) (face em 730

730 730

80080278 C Faceta em cermero

730

730

80080286 B Prtese fixa metaloplstica (face em cermero).

730

730

80090001

PROCEDIMENTOS DE ORTODONTIA CORRETIVA O Dentista Credenciado dever encaminhar para a apreciao da auditoria a previso da durao do tratamento. Nos casos de tratamentos ortodnticos corretivos, o valor correspondente ao programado, orado e aprovado pelo perito da rede orgnica, no poder exceder as 24 parcelas mensais de R$ 75,00 (300US), atravs de Ficha Odontolgica, no total de R$ 1.800,00. Para os tratamentos com prazos menores de durao (menos complexos), o nmero de parcelas corresponde ao nmero de meses de efetivo tratamento.

80090010 C Tratamento Ortodntico Corretivo

80090028 C Tratamento (extenso).

ortodntico

corretivo

Poder ser utilizado por at 12 meses, quando o tratamento ortodntico corretivo, cdigo 80090010, ultrapassar o prazo de 24 meses, mediante autorizao prvia pela auditoria, aps anlise da documentao e comprovao da necessidade de extenso do tratamento.

80100007

PROCEDIMENTOS DE ORTODONTIA INTERCEPTATIVA Utilizada para os tratamentos interceptativos. nica nica nica

80100015 B Manuteno Ortodntica Mensal 80100023 B Aparelho Extra oral 80100031 B Placa de Conteno Mvel 80100040 B Conteno 3 X 3 80100058 B Aparelho Bimler/Frankel/Planas/Bionator/ Monobloco ou similar 80100066 B Tratamento Ortodntico Fixo Parcial (4 X 2) 80100074 B Placa Verticalizadora de Molares 80100082 B Aparelho Mvel com parafuso/arco de projenia 80100090 B Grade Palatina mvel 80100104 B Aparelho Mvel com molas 80100112 B Mentoneira ou Skyhook 80100120 B Arco Lingual/Barra Transpalatina Boto de Nance / PLA /

nica nica nica nica nica nica nica

80100139 B Aparelho para (Haas/Hirax)

Disjuno

Palatina

nica nica Por unidade. nica nica nica nica nica nica Em todas as intervenes cirrgicas deste Captulo 80.11 (Procedimentos de Cirurgias Orais Ambulatoriais) esto previstos os preparos properatrios, o acompanhamento ps-operatrio, a remoo de sutura, ou troca de cimento cirrgico, ou eventuais curativos.

80100147 B Grade Palatina Fixa ou Esporo 80100155 B Colagem de Boto/Bracket 80100163 B Aparelho Quadrihlice ou Bihlice 80100171 B Aparelho de Thurow 80100180 B Levante de Mordida 80100198 B Mscara Facial 80100201 B Pendex/Jones Jig/similares 80100210 B Herbst 80110002 PROCEDIMENTOS DE CIRURGIAS ORAIS AMBULATORIAIS

80110010 B Ulectomia / Ulotomia 80110029 B Exodontia de dente permanente via alveolar 80110037 B Exodontia via no alveolar (decduo ou permanente) 80110045 B Exodontia de raiz residual/ Remoo de fragmentos dentais ou corpos estranhos com finalidade 80110053 B Cirurgia Tracionamento Ortodntico 80110061 B Alveoloplastia 80110070 B Apicetomia com Obturao Retrgada (incisivos / caninos) 80110088 B Apicetomia (incisivos / caninos) 80110096 B Apicetomia com Obturao Retrgada (pr-molares) 80110100 B Apicetomia (pr-molares) 80110118 B Apicetomia com Obturao Retrgada (molares) 80110126 B Apicetomia (molares) 80110134 B Cirurgia para Exodontia de dente semi incluso, incluso ou impactado 80110142 B Cirurgia para Enucleao de Leses csticas, tumorais ou inflamatrias 80110150 B Tratamento de Leso Cstica (Marsupializao ou Descompresso) 80110169 B Bipsia Excisional ou Incisional 80110177 B Cirurgia Palatino para remoo de de Trus Trus nica nica nica 730 Por arcada. de nica nica nica Por elemento dental. Includa a Alveoloplastia, quando necessria. Por elemento dental. Includa a Alveoloplastia, quando necessria. Includa a Alveoloplastia, quando necessria.

nica nica 90 90 90 90 90 90 nica Por segmento.

80110185 B Cirurgia para remoo Mandibular unilateral

80110193 B Cirurgia para remoo de Trus Mandibular bilateral 80110207 B Sulcoplastia 80110215 B Cirurgia para Exciso de Rnula ou Mucocele ou retirada de Clculo Salivar via intra oral 80110231 B Fstula oro-antral - correo cirrgica 80110240 B Fstula oro-nasal - correo cirrgica 80120008 PROCEDIMENTOS DE TRAUMATOLOGIA/BUCO-MAXILOFACIAL PROCEDIMENTOS DA CLNICA DE DOR OROFACIAL E DISFUNO TMPORO-MANDIBULAR

80130003

Os procedimentos multidisciplinares da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, realizados em ambiente hospitalar, inclusive os respectivos recursos diagnsticos necessrios, so os correspondentes j definidos na

80130011 B Consulta de controle para dor orofacial e disfunes tmporo-mandibulares

No devem exceder duas consultas/ms/paciente durante o tratamento e uma consulta trimestral, aps a alta para manuteno. Nestas consultas podero ser realizados procedimentos teraputicos.

80130020 B Placa Estabilizadora/Placa de bruxismo

180

Confeccionada em acrlico para adultos. Dever ser em acetato/silicone para crianas em fase de crescimento. Confeccionada em acrlico ou acetato rgido.

80130038 B Placa reposicionadora

90

10

80130046 B Manuteno de Placas

Placa estabilizadora - 1 (uma) manuteno 15/45/90 dias aps a instalao e a cada 6 (seis) meses enquanto o paciente utilizar a placa; Placa reposicionadora -1 (uma) manuteno 7 (sete) dias aps a instalao e uma manuteno mensal enquanto a placa for usada, ressaltando-se que o uso desta placa nunca dever ultrapassar 3 (trs) meses contnuos.

80130054 B Infiltrao intra articular 80130062 B Infiltrao intra muscular 80130070 B Agulhamento de Trigger Point 80140009 PROCEDIMENTOS LABORATRIO PRTESE/ORTODONTIA DE DE 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 Cada. O custo do ponto de solda no inclui o valor do material, que deve ser acertado pelo paciente com o laboratrio, de acordo com o peso da liga. Por elemento. Por elemento. DURACAST. Por elemento. Vedado o uso do material Vedado o uso do material DURACAST. Vedado o uso do material DURACAST. Liga no nobre. Vedado o uso do material DURACAST. Vedado o uso do material DURACAST. Por sesso.

80140017 B Restaurao metlica fundida. 80140041 B Ncleo metlico fundido. 80140050 B Coroa 4/5. 80140068 B Coroa total. 80140076 B Casquete para moldagem. 80140149 B Coroa metaloplstica (face em acrlico) 80140157 C Coroa metaloplstica cermero. 80140165 B Prtese fixa metaloplstica acrlico). face em

(face em

80140173 C Prtese Fixa Metaloplstica face em cermero 80140181 C Coroa Metalocermica 80140190 C Prtese Fixa Metalocermica 80140203 C Coroa de Porcelana pura 80140211 C Faceta em Cermica 80140220 B Coroa Provisria Prensada em acrlico 80140319 B Ponto de Solda em ouro

80140327 B Ponto de Solda em ouro branco

Cada. O custo do ponto de solda no inclui o valor do material, que deve ser acertado pelo paciente com o laboratrio, de acordo com o peso da liga.

80140335 B Ponto de Solda em Palliag

Cada. O custo do ponto de solda no inclui o valor do material, que deve ser acertado pelo paciente com o laboratrio, de acordo com o peso da liga.

80140343 B Ponto de Solda metalocermica

Cada. O custo do ponto de solda no inclui o valor do material, que deve ser acertado pelo paciente com o laboratrio, de acordo com o peso da liga.

80140351 B Coroa Total em Cermero (Artglass, Solidex e similares) 80140360 B Prtese Fixa Cermero 80140386 C Restaurao Cermero Adesiva Indireta em

730 730 730

730 730 730 730 180 90 90

Somente para dentes anteriores At 3 elementos. Reforada com fibra ou metal.

80140378 C Faceta em Cermero Inlay e Onlay em

730

80140394 B Placa Estabilizadora / bruxismo 80140408 B Placa Estabilizadora (em acetato) 80140416 B Placa Estabilizadora (em acetato de silicone) 80140424 B Mantenedor de espao ou banda ala 80140432 B Guia Cirrgico 80140440 B Placa Reposicionadora (em acrlico) 80140459 B Placa Reposicionadora (em acetato) 80140467 B PPR Bilateral 80140475 B PPR Provisria 80140505 B Blindagem em PPR ou contra placas 80140513 B Solda em PPR 80140556 B Acrscimo para prensagem de PPR ou PTR em Coloform 80140564 B PTR simples 80140572 B PTR imediata provisria 730 730 365

Em acrlico.

365 365 180 90 730

Fixo ou mvel. Por arcada.

Prtese completa, estrutura metlica em Dentorium, com dentes Dentron. Por elemento.

730 730 730 nica

Com dentes Dentron.

11

80140637 B Acrscimo para prensagem PTR com material incolor (caracterizao) 80140661 B Tela de reforo de nylon ou metlica 80140688 B Chapa metlica para PTR 80140700 B Conserto de PPR ou PTR 80140718 B Colocao de elemento dental em PPR ou PTR 80140726 B Limpeza em PTR ou PPR 80140734 B Reembasamento de PTR 80140742 B Reembasamento de PPR 80140750 C Aparelho Ortodntico Bimler / Frankel / Planas / Bionator / Monobloco ou similar 80140769 C Aparelho para Disjuno Palatina (Haas / Hirax) 80140777 C Aparelho Quadrihlice ou Bihlice 80140785 C Placa Verticalizadora de Molares 80140793 C Placa de Conteno (3 X 3) 80140807 C Mentoneira ou SKYHOOK 80140815 C Grade Palatina Fixa ou Esporo 80140823 C Thurow 80140831 C Grade Palatina Mvel 80140840 C Arco Lingual / Barra Palatina / Boto de Nance / PLA 80140858 C Aparelho Mvel com Parafuso / Arco de progenia 80140866 C Aparelho mvel com molas 80140878 C Levante de Mordida 80140882 C Pendex / Jones Jig / similares 80140890 C Herbst 80140955 C PPR Bilateral 80150004 PROCEDIMENTOS IMPLANTODONTIA DE 180 180 180 180 180 180 180 180 730 180

730

730 730 180 180 180 180 180

180 180 180 180 180

730

Prtese completa, estrutura metlica em Wisil com dentes Dentron Os procedimentos deste capitulo 8015 (Procedimentos de Implantodontia, laboratorio e protese sobre implantes) sero realizados somente na Rede Organica, no sendo liberados para confeccao na Rede Credenciada.

80160000 80170005 80180000

PROCEDIMENTO DE SOBRE IMPLANTES

PRTESES

LABORATRIO DE PRTESE EM IMPLANTODONTIA MATERIAL A SER UTILIZADO NO LABORATRIO DE PRTESE EM IMPLANTODONTIA ATENDIMENTOS A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS Sero acrescidos 30% (trinta por cento) ao valor do procedimento realizado, exceto:8014000-9,8017000-5, 8018000-0. No se aplica o acrscimo quando o procedimento for realizado por dentista do Quadro de Oficiais de Sade QOS. O valor do honorrio de anestesista no est includo no valor do procedimento odontolgico devendo ser cobrado de acordo com a Tabela de Honorrios Mdicos do SiSau, Cdigos: 1603011-7 - Anestesia geral para atendimento a pacientes com necessidades especiais em realizao de recurso diagnstico odontolgico; Cdigo 1603012-5. A anestesia geral para atendimentos a pacientes com necessidades especiais em procedimento clnico/cirrgico odontolgico.

80190006

80200001

ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE ODONTOLGICO)

Pacientes que apresentem incapacidade de locao permanente ou temporria, com relatrio mdicoodontolgico, que justique o atendimento. Sero acrescidos 70% (setenta por cento) ao valor do procedimento realizado. No se aplica o acrscimo quando o procedimento for realizado por dentista do Quadro de Oficiais de Sade - QOS

12

80140009

PROCEDIMENTOS LABORATRIO PRTESE/ORTODONTIA

DE DE 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730 730

Os procedimentos deste Captulo sero realizados somente na Rede Orgnica, no sendo autorizados para Rede Credenciada.

80140025 B Escultura de restaurado em cera com casquete em Duralay 80140033 B Escultura de restaurado em acrlico ou Duralay 80140084 B Escultura metlica Coroa 4/ 5/ coroa total

80140106 B Incluso de Restaurado 80140114 B Fundio de restaurao metlica. 80140122 B Polimento de Restaurado 80140130 B Troquel com pino plstico ou metlico 80140246 B Escultura de pntico / coroa 80140254 B Montagem de coroa e elemento pntico suspenso 80140262 B Incluso e fundio de coroa ou de elemento pntico 80140270 B Abertura de caixinha em coroa ou pntico 80140289 B Prensagem de elemento pntico veneer, mista ou

Vedado o uso do material DURACAST.

80140297 B Montagem e prensagem de ponte fixa provisria 80140300 B Polimento de cada elemento (pntico ou coroa) 80140483 B Metal para PPR bilateral 80140521 B Montagem de PPR bilateral 80140530 B Prensagem simples de PPR bilateral 80140548 B Plano de Cera em PPR 80140580 B Moldeira de placa base 80140599 B Chapa de prova ideal base 80140602 B Chapa de prova vcuo 80140610 B Montagem de PTR com dentes 80140629 B Prensagem simples PTR 80140645 B Prensagem simples parcial 80140653 B Acabamento em PPR / PTR 80140696 B Chapa acrlico com plano de cera 80140904 C Escultura de pntico / coroa para os trabalhos em cermero 80140912 C Incluso e fundio de coroa ou de elemento pntico para os trabalhos em cermero 80140920 C Aplicao de cermero em face esttica 80140939 C Polimento de trabalho em cermero 80140947 C Troquel com pino plstico ou metlico (para trabalhos em cermero) 80140963 C Metal para PPR Bilateral 730 730

Por elemento.

Estrutura metlica em Dentorium. Com dentes Dentron.

Autopolimerizada. Por elemento de pntico. Por elemento de pntico.

730 730 730

Por elemento de pntico. Por elemento de pntico. Por elemento de pntico.

730

Estrutura metlica em Wisil

80210007 B PROCEDIMENTOS INTERMEDIRIOS EXCLUSIVOS NA REDE ORGNICA 80210694 B Exame de preveno do cncer bucal 80210708 B Exame clnico pericial 80210716 B Stripping 80210724 B Aplicao de laser 80210732 B Acompanhamento ps operatrio 80210740 B Reparo cirrgico 80210759 B Prevenao e tratamento de mucosite 80210767 B Escleroterapia para lesao vascular da cavidade bucal

Subgrupo exclusivo para uso na rede orgnica para fins de registro de produtividade dos cirurgies dentistas do Quadro de Oficiais de Sade (QOS), sem remunerao.

Por arcada.

Por sessao. Inclui a prescriao, aplicao topica de medicao e acompanhamento do paciente.

80220002 B Implantodontia em militar amparado em atestado de origem.

Existncia de nexo causal entre o acidente e a perda dentria.

13

80220010 B Planejamento prottico ou


para implante.

cirrgico

365

Por caso clnico e no por elemento dentrio. Inclui anamnese, exame clnico e anlise de exames complementares, moldagem para estudo, montagem em articulador semi-ajustvel para planejamento prottico/ cirrgico; diagnstico e plano de tratamento e esclarecimentos sobre riscos, custos e alternativas de tratamento. Exclui a cobrana concomitante dos cdigos 80010016 e 80010024.

80220029 B Manuteno de prtese sobre implante.

365

Inclui a manuteno necessria de todos os implantes. Inclui reforo da educao para a sade. Exclui a cobrana concomitante dos cdigos 80010016 e 80010024. Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME codificados a parte. Com osso autgeno, codificados a parte. por elemento. OPME

80220037 B Enxerto com osso autgeno onlay. 80220045 B Regenerao ssea guiada (RGO). 80220053 B Levantamento de seio maxilar
unilateral com biomateriais.

80220061 B Levantamento

de seio maxilar unilateral com osso autgeno. nica nica

80220070 B Insero de implante texturizado. 80220088 B Cirurgia para reabertura de implante. 80220096 B Restaurao provisria imediata. 80220100 B Restaurao provisria prensada. 80220118 B Coroa unitria sobre implante. 80220126 B Prtese fixa metalocermica. 80220134 B Prtese total fixa protocolo ou ORCE. 80220142 B Prtese
ORing). total removvel (Sistema

Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME e procedimentos periodontais necessrios sero codificados a parte. Por elemento. OPME codificada parte. Por elemento. Laboratrio e OPME codificados parte.

1825 1825 1825 1825 1825

Por elemento. Por elemento Por arcada. Por arcada. Por arcada.

80220150 B Prtese total removvel (Barra clip). 80230008 B Implantodontia em paciente portador de prtese total removvel

Indicaes:

- Paciente portador de prtese total removvel inferior sem estabilidade e reteno, no qual a prtese convencional no apresenta eficcia clnica. - Paciente com seqela de tratamento de doena cstica e/ou tumoral das regies oral e/ou maxilofacial; - Paciente edntulo superior e/ou inferior portador de discrepncia antero-posterior classe III Angle com atrofia severa da maxila ou da mandbula, no qual sua (s) prtese(s) no apresente(m) estabilidade e reteno. 80230016 B Planejamento prottico ou cirrgico
para implante. 365 Por caso clnico e no por elemento dentrio. Inclui anamnese, exame clnico e anlise de exames complementares, moldagem para estudo, montagem em articulador semi-ajustvel para planejamento prottico/ cirrgico; diagnstico e plano de tratamento e esclarecimentos sobre riscos, custos e alternativas de tratamento. Exclui a cobrana concomitante dos cdigos 80010016 e 80010024.

80230024 B Manuteno de prtese sobre implante

365

Inclui a manuteno necessria de todos os implantes. Inclui reforo da educao para a sade. Exclui a cobrana concomitante dos cdigos 80010016 e 80010024. Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME codificados a parte. Com osso autgeno, codificados a parte. por elemento. OPME

80230032 B Enxerto com osso autgeno. onlay. 80230040 B Regenerao ssea guiada (RGO). 80230059 B Levantamento de seio maxilar
unilateral com biomateriais.

80230067 B Levantamento

de seio maxilar unilateral com osso autgeno.

14

80230075 B Insero de implante texturizado. 80230083 B Cirurgia para reabertura de implante. 80230091 B Prtese total fixa protocolo ou ORCE. 80230105 B Prtese total removvel (Sistema O
Ring).

nica nica

Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME e procedimentos periodontais necessrios sero codificados a parte. Por arcada. Por arcada. Por arcada.

1825 1825 1825

80230113 B Prtese total removvel (Barra clip). 80240003 C Implantodontia em paciente portador de agenesia (s) dentria (s) ou vtima de acidente (traumatismo dento alveolar).

Indicado para paciente vtima de traumatismo dento alveolar apresentando perda dental referente a bateria labial anterior ou agenesia dentria, onde a melhor indicao de reabilitao seja com implantes (parmetros biolgicos e funcionais).
365 Por caso clnico e no por elemento dentrio. Inclui anamnese, exame clnico e anlise de exames complementares, moldagem para estudo, montagem em articulador semi-ajustvel para planejamento prottico/ cirrgico; diagnstico e plano de tratamento e esclarecimentos sobre riscos, custos e alternativas de tratamento. Exclui a cobrana concomitante dos cdigos 80010016 e 80010024.

80240011 C Planejamento prottico ou cirrgico


para implante.

80240020 C Manuteno de prtese sobre implante

365

Inclui a manuteno necessria de todos os implantes. Inclui reforo da educao para a sade. Exclui a cobrana concomitante dos cdigos 80010016 e 80010024. Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME codificados a parte. Com osso autgeno, codificados a parte. por elemento. OPME

80240038 C Enxerto com osso autgeno onlay. 80240046 C Regenerao ssea guiada (RGO). 80240054 C Levantamento de seio maxilar
unilateral com biomateriais.

80240062 C Levantamento

de seio maxilar unilateral com osso autgeno. nica nica

80240070 C Insero de implante texturizado. 80240089 C Cirurgia para reabertura de implante. 80240097 C Restaurao provisria imediata. 80240100 C Restaurao provisria prensada. 80240119 C Coroa unitria sobre implante. 80240127 C Prtese fixa metalocermica. 80250009 B PROCEDIMENTOS

Por elemento. OPME codificados a parte. Por elemento. OPME e procedimentos periodontais necessrios sero codificados a parte. Por elemento. OPME codificada parte. Por elemento. Laboratrio e OPME codificados parte.

1825 1825

DE LABORATRIO DE PRTESE EM IMPLANTODONTIA

Por elemento. Por elemento Os procedimentos deste subgrupo somente podero ser autorizados para tratamento de implantodontia previstos nos subgrupos 8022 e 8023. As OPME esto codificadas parte. Por elemento. Por arcada Por arcada Por ponto de solda. Realizado em NiCr ou CrCo. Por ponto. Liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite).

80250017 80250025 80250033 80250041

B Enceramento de estudo. B Guia cirrgico para implantes. B Moldeira individual para implante. B Ponto de solda em metalocermica .

80250050 B Ponto de solda a laser. 80250068 B Elemento


de prtese fixa implante em metalocermica. sobre

Por elemento, para prtese cimentada ou parafusada. Inclui a estrutura metlica (pilar/pilar, cooping) em liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite), e ceramizao. Por elemento. 730 Por elemento, para prtese cimentada ou parafusada. Inclui a estrutura metlica (pilar/pilar, cooping) em liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite), e ceramizao. Por elemento. Inclui o cooping e a ceramizao sobre o mesmo. (Inceram/Empress). Por pilar. Em liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite). Utilizado como pilar opcional para coroa unitria sobre implante livre de metal.

80250076 B Restaurao provisria prensada sob


implantes.

80250084 B Coroa Unitria Metalocermica.

80250092 B Coroa Unitria sobre implante em


Cermica livre de metal. personalizado prtese unitria

80250106 B Pilar

metlico

para

15

80250114 B Pilar personalizado cermico para


prtese unitria.

Por elemento. (Allceram ou Allzircon). Utilizado como pilar opcional para coroa unitria sobre implante livre de metal. Por elemento, para prtese parafusada. Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, base para estrutura de prtese protocolo com as soldas necessrias, liga metlica no nobre, montagem com dentes (Trilux ou Ivostar), prensagem com sistema STG. Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, base para estrutura de prtese protocolo com as soldas necessrias, liga metlica no nobre, montagem com dentes (Trilux ou Ivostar), prensagem com sistema STG. Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, base para estrutura de prtese protocolo com as soldas necessrias, liga metlica no nobre, montagem com dentes (Trilux ou Ivostar), prensagem com sistema STG. Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, estrutura sistema barra clip completo com as soldas necessrias, liga metlica no nobre, montagem com dentes (Trilux ou Ivostar), prensagem com sistema STG. Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, estrutura sistema barra clip completo com as soldas necessrias, liga metlica no nobre, montagem com dentes (Trilux ou Ivostar), prensagem com sistema STG. Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, montagem com dentes (Trilux ou Ivostar), prensagem com sistema STG. Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, base para estrutura de barra clip com as soldas necessrias, metal em liga no nobre, barra clip sistema EDSCNG, 3 encaixes em de semi-preciso com acerto de fresa, estrutura de PPR de encaixe Dentorium, sela acrlica de PPR, montagem de PTR, 2 duas placas de dentes em acrlilico de tripla prensagem (Trilux ou Ivostar) e prensagem com sistema STG..

80250122 B Tampa esttica em cermero. 80250130 B Sistema prtese protocolo completo 4


implantes.

80250149 B Sistema prtese protocolo completo 5


implantes.

80250157 B Sistema prtese protocolo completo 6


implantes.

80250165 B Sistema prtese total Overdenture


Barra Clip 2 implantes.

80250173 B Sistema prtese total Overdenture


Barra Clip 3 implantes.

80250181 B Sistema prtese total Overdenture


O'ring.

80250190 B Sistema ORCE completo (4 implantes)


para condies especiais.

80250203 B Sistema ORCE completo (5 implantes).

Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, base para estrutura de barra clip com as soldas necessrias, metal em liga no nobre, barra clip sistema EDSCNG, 3 encaixes em de semi-preciso com acerto de fresa, estrutura de PPR de encaixe Dentorium, sela acrlica de PPR, montagem de PTR, 2 duas placas de dentes em acrlilico de tripla prensagem (Trilux ou Ivostar) e prensagem com sistema STG.

80250211 B Sistema ORCE completo (6 implantes).

Por arcada, inclui chapa de prova em acrlico com plano de cera, montagem para muralha, base para estrutura de barra clip com as soldas necessrias, metal em liga no nobre, barra clip sistema EDSCNG, 3 encaixes em de semi-preciso com acerto de fresa, estrutura de PPR de encaixe Dentorium, sela acrlica de PPR, montagem de PTR, 2 duas placas de dentes em acrlico de tripla prensagem (Trilux ou Ivostar) e prensagem com sistema STG.

80250220 B Substituio de dentes em prtese total


sobre implante.

730

80260004 B RTESES

E PRTESES MATERIAIS ESPECIAIS (OPME)

Por arcada. Inclui plano de cera, montagem de dentes de acrlico de tripla prensagem (trilux ou ivostar) e prensagem com sistema STG. Os itens deste subgrupo somente podero ser autorizados para tratamento de implantodontia previstos nos subgrupos 8022 e 8023.

16

80260004 B RTESES

E PRTESES MATERIAIS ESPECIAIS (OPME)

Os componentes protticos listados so referentes implantes com conexo hexagonal externa, com plataforma regular de 4.1mm.

80260012 B Abutment para Sistema O'ring. 80260020 B Anlogo em titnio. 80260039 B Anlogo em titnio para mini pilar
cnico.

80260047 B Anlogo em titnio para pilar cnico. 80260055 B Borracha para sistema O'ring (arruela
laboratrio e paciente).

80260063 B Cicatrizador divergente. 80260071 B Cilindro com anel em liga no nobre


para mini pilar cnico com parafuso.

Alturas variadas.

80260080 B Cilindro com anel em liga no nobre


para pilar cnico rotacional ou antirotacional com parafuso. cnico com parafuso. rotacional parafuso. ou

80260098 B Cilindro em plstico para mini pilar 80260101 B Cilindro em plstico para pilar cnico
anti-rotacional com

80260110 B Cilindro em titnio para mini pilar


cnico com parafuso. rotacional parafuso. ou

80260128 B Cilindro em titnio para pilar cnico


anti-rotacional ou com

80260136 B Implante 80260144 80260152 80260160 80260179 80260187


B B B B B

texturizado.

cilndrico

cnico

Por elemento. Alturas variadas. Alturas variadas.

Mini pilar cnico. Pilar cnico. Protetor para mini pilar cnico. Protetor para mini pilar cnico. Sistema Barra Clip (fio de overdenture e clip de ouro).

Fio (20,00); Clip (86,00).

80260195 B UCLA com anel em liga no nobre


rotacional parafuso. ou anti-rotacional

com

80260209 B UCLA de plstico rotacional ou antirotacional com parafuso. rotacional (para parafuso.

80260217 B UCLA em titnio rotacional ou antiprovisrio) com

80270000 C PROCEDIMENTOS

DE LABORATRIO DE PRTESE EM IMPLANTODONTIA Enceramento de estudo. Guia cirrgico para implantes. Moldeira individual para implante. Ponto de solda em metalocermica .

Os procedimentos deste subgrupo somente podero ser autorizados para tratamento de implantodontia previstos no subgrupo 8024. As OPME esto codificadas parte. Por elemento. Por arcada Por arcada Por ponto de solda. Realizado em NiCr ou CrCo. Por ponto. Liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite).

80270018 80270026 80270034 80270042

C C C C

80270050 C Ponto de solda a laser. 80270069 C Elemento


de prtese fixa implante em metalocermica. sobre

Por elemento, para prtese cimentada ou parafusada. Inclui a estrutura metlica (pilar/pilar, cooping) em liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite), e ceramizao. Por elemento. 730 Por elemento, para prtese cimentada ou parafusada. Inclui a estrutura metlica (pilar/pilar, cooping) em liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite), e ceramizao. Por elemento. Inclui o cooping e a ceramizao sobre o mesmo. (Inceram/Empress). Por pilar. Em liga no nobre (NiCr, CrCo ou Tilite). Utilizado como pilar opcional para coroa unitria sobre implante livre de metal. Por elemento. (Allceram ou Allzircon). Utilizado como pilar opcional para coroa unitria sobre implante livre de metal.

80270077 C Restaurao provisria prensada sob


implantes.

80270085 C Coroa Unitria Metalocermica

80270093 C Coroa Unitria sobre implante em


Cermica livre de metal. personalizado prtese unitria.

80270107 C Pilar

metlico

para

80270115 C Pilar personalizado cermico para


prtese unitria.

17

80270123 C Tampa esttica em cermero. E PRTESES 80280005 C RTESES

Por elemento, para prtese parafusada E Os itens deste subgrupo somente podero ser autorizados para tratamento de implantodontia previstos no subgrupo 8024. Os componentes protticos listados so referentes implantes com conexo hexagonal externa, com plataforma regular de 4.1mm.

MATERIAIS ESPECIAIS (OPME)

80280013 C Abutment para Sistema O'ring. 80280021 C Anlogo em titnio. 80280030 C Anlogo em titnio para mini pilar
cnico.

80280048 C Anlogo em titnio para pilar cnico. 80280056 C Borracha para sistema O'ring (arruela
laboratrio e paciente).

80280064 C Cicatrizador divergente. 80280072 C Cilindro com anel em liga no nobre


para mini pilar cnico com parafuso.

Alturas variadas.

80280080 C Cilindro com anel em liga no nobre

para pilar cnico rotacional ou antirotacional com parafuso. cnico com parafuso. rotacional parafuso. ou

80280099 C Cilindro em plstico para mini pilar 80280102 C Cilindro em plstico para pilar cnico
anti-rotacional com

80280110 C Cilindro em titnio para mini pilar


cnico com parafuso. rotacional parafuso. ou

80280129 C Cilindro em titnio para pilar cnico


anti-rotacional ou com

80280137 C Implante 80280145 80280153 80280161 80280170 80280188


C C C C C

texturizado.

cilndrico

cnico

Por elemento. Alturas variadas. Alturas variadas.

Mini pilar cnico. Pilar cnico. Protetor para mini pilar cnico. Protetor para mini pilar cnico. Sistema Barra Clip (fio de overdenture e clip de ouro).

Fio (20,00); Clip (86,00).

80280196 C UCLA com anel em liga no nobre


rotacional parafuso. ou anti-rotacional

com

80280200 C UCLA de plstico rotacional ou antirotacional com parafuso. rotacional parafuso. (para

80280218 C UCLA em titnio rotacional ou antiprovisrio) com

18

TOLOGIA- Alterado pela RESOLUO CONJUNTA N. 59/2008 DE 09 JANEIRO DE 2009

VR R$

18.00

15.00

10.00

10.75

7.00

30.00

19

6.50 6.50

13.40 22.50 17.00 19.50 35.00 51.00 15.00

18.00 3.00 3.00 14.00 70.00

27.00

12.00 12.00 25.00 15.00

12.00

45.00

20

39.00

12.00

15.00

25.00

25.00 15.00 5.00

14.00

13.00 13.00

24.00 31.00 33.00 6.00 13.00 40.00 40.00 15.00 7.00 60.00

26.00

35.00

40.00 24.00 31.20

21

36.00 18.00 19.00 28.00 31.00

22.00 90.00 63.00 145.00

80.00 35.00 15.00 50.00

14.00 35.00 35.00

36.00 18.00 75.00 82.50

112.50

162.50

102.50

134.50

199.50

22

25.00

75.00

50.00 28.00 75.00

75.00 75.00 50.00 85.00 85.00 30.00 60.00

120.00

50.00

50.00

23.00

25.00 28.00

56.00 66.00 150.00 100.00 112.00 150.00 210.00 240.00 230.00

23

240.00 290.00 110.00

210.00 68.00 12.00 15.00 160.00 270.00 84.00

390.00

28.00 150.00

150.00

160.00

75.00

45.00

45.00 130.00 53.00 25.00 320.00

176.00 50.00 55.00 50.00 50.00 110.00 114.00

24

185.00 114.00 10.00 114.00 185.00 50.00 130.00 270.00 315.00

28.00 25.00 50.00 25.00

70.00 50.00 71.00 65.00 85.00 78.00 103.00 94.00 80.00 118.25

80.00

28.00 65.00 65.00 80.00 50.00 107.50

139.75 112.50 Os procedimentos multidisciplinares da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, realizados em ambiente hospitalar, inclusive os respectivos recursos diagnsticos necessrios, so os correspondentes j definidos na

20.00

53.00

52.00

25

15.00

25.00 25.00 15.00

29.00 24.00 31.00 31.00 5.00 50.00 73.00 50.00 73.00 120.00 120.00 145.00 140.00 21.00 25.00

16.00

15.00

20.00

80.00 240.00 72.00 72.00 44.00 14.00 25.00 36.00 22.00 44.00 14.00 140.00 69.00 10.00 15.00 5.00 120.00 50.00

26

20.00

15.00 25.00 15.00 8.00 8.00 20.00 15.00 68.00

45.00 43.00 30.00 15.00 32.00 32.00 40.00 32.00 27.00 40.00 30.00 30.00 47.00 70.00 120.00

Sero acrescidos 30% (trinta por cento) ao valor do procedimento realizado, exceto:8014000-9,8017000-5, 8018000-0. No se aplica o acrscimo quando o procedimento for realizado por dentista do Quadro de Oficiais de Sade QOS. O valor do honorrio de anestesista no est includo no valor do procedimento odontolgico devendo ser cobrado de acordo com a Tabela de Honorrios Mdicos do SiSau, Cdigos: 1603011-7 - Anestesia geral para atendimento a pacientes com necessidades especiais em realizao de recurso diagnstico odontolgico; Cdigo 1603012-5. A anestesia geral para atendimentos a pacientes com necessidades especiais em procedimento clnico/cirrgico odontolgico.

Pacientes que apresentem incapacidade de locao permanente ou temporria, com relatrio mdicoodontolgico, que justique o atendimento. Sero acrescidos 70% (setenta por cento) ao valor do procedimento realizado. No se aplica o acrscimo quando o procedimento for realizado por dentista do Quadro de Oficiais de Sade - QOS

27

Os procedimentos deste Captulo sero realizados somente na Rede Orgnica, no sendo autorizados para Rede Credenciada. 6.00 7.00 8.00 7.00 10.00 3.00 3.00 8.00 4.00 20.00 2.00 16.00 10.00 3.00 45.00 18.00 22.00 6.00 10.00 10.00 14.00 26.00 22.00 18.00 7.00 12.00 8.00 20.00

39.00 3.00 3.00

67.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

28

70.00

60.00

600.00 400.00 500.00 600.00 400.00 45.00

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