PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ventilasi : jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................... Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Pencahayaan Rumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Saluran Buang Limbah : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
................................................................................................................. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*.................................................................................... Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Jamban Memenuhi Syarat : Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Tempat Sampah: Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................ Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu napas ..................
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas ....................
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Sesak
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/ Stridor
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Disphagia Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Distensi Abdomen Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................
Bising Usus: ................................ Postur tidak normal ................. Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)* Terganggu
Teraba Masa abdomen ......... RPS Bawah :bebas/terbatas/
Stomatitis Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
Maag Berdiri : Mandiri/ Bantu Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ Berjalan : Mandiri/ Bantu Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/ Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung* Nyeri : Tidak/Ya*....................... Susah tidur
Alergi makanan/minuman : Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*.................................. Bantuan obat, …………………………………………..………………
Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ..... Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian ……………………………………. Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
 PENJAJAKAN TAHAP I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K TD N P S TB BB Konjungtiva Protesa Olahraga Tidur Masalah
Kesehatan
 LANJUTAN ………………………….
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk E Status ekonomi
kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual
kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar

kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan