SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

Sebagai orang tua dari

Nama Siswa :

Sekolah :

Kelas :

Menyatakan untuk:

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN

1. Anak saya untu mengikuti kegiatan belajar mengajar tatap muka di sekolah berbasis adaptasi
kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan protokol
kesehatan di sekolah;

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab

*Coret salah satu

Garut, Agustus 2021

Orang Tua Peserta Didik