Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Isilah pernyataan dengan sebenar-benarnya
3. Berikan tanda (√) pada kolom yang disediakan

Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

No

1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir

dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan pakai
sabun disekolah (sebelum makan, setelah BAB atau
setiap tangan kotor)
2 Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi jajanan
yang disediakan di kantin sekolah
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk BAB di
sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap minggu,
untuk membersihkan bak mandi dan penampungan air
lainnya, menutup penambungan air dan mengubur
barang bekas
6 Tidak merokok disekolah
Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
 sekolah setiap hari
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan diruang UKS minimal 6 bulan
sekali
8 Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah pada
tempat sampah (bak sampah)

TOTAL SKOR

D. GIZI
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Isilah pernyataan dengan sebenar-benarnya

3. Berikan tanda (√) pada kolom yang disediakan

STS : Sangat tidak setuju TS : Tidak setuju S : Setuju SS :

Sangat Setuju

No Pernyataan STS TS S SS

1. Sebelum berangkat ke sekolah tidak perlu

sarapan

2. Sebelum mengonsumsi jajanan tidak perlu

mencuci tangan terlebih dahulu

3. Jajanan yang baik adalah jajanan yang rasanya

enak dan warnanya menarik

4. Jajanan yang warnanya menyolok tidak

mengandung bahan kimia

5. Jajanan tidak perlu dibungkus/dikemas dengan

baik

6. Membawa bekal makanan dari rumah lebih

baik dibandingkan jajanan di sekolah

7. Jajanan yang dihinggapi lalat tidak boleh

dikonsumsi

8. Sebelum mengkonsumsi jajanan perlu

membaca label dan tanggal kadaluwarsa pada

 kemasan makanan

9. Jajanan di pinggir jalan yang terkena asap

kendaraan boleh dikonsumsi

10. Jajanan yang terbuka boleh diambil dengan

tangan secara langsung

11. Jajanan yang dijual dekat selokan atau

tumpukan sampah adalah jajanan yang tidak

sehat

12. Makanan yang harus di konsumsi adalah

makanan sehat dan bergizi seimbang (seperti

nasi, lauk-pauk, sayur, buah-buahan, dll)

13. Makanan yang sehat dan bergizi seimbang

harus dikonsumsi setiap hari

E . Dukungan Orang Tua

Petunjuk Pengisian :
 1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Isilah pernyataan dengan sebenar-benarnya

3. Berikan tanda (√) pada kolom yang disediakan

S : Selalu SR : Sering J : Jarang TP : Tidak Pernah

No Pernyataan SL SR J TP

A. Dukungan Emosional :

1. Orang tua saya pernah memberikan pujian kepada

saya, saat saya mematuhi protokol kesehatan dan

menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat guna

mencegah covid-19

2. Orang tua saya memberikan nasehat dan dorongan

tentang masalah pandemi yang sedang kita hadapi.

3. Jika saya merasa malas dan sesak karena selalu

memakai masker, orang tua saya selalu memberikan

nasehat dengan lembut dan membawa saya ke

lingkungan yang nyaman terlebih dahulu.

B. Dukungan Informasi

4. Orang tua saya memberikan penjelasan tentang apa

itu covid-19 dan bagaimana cara kita menerapkan

perilaku hidup bersih dan sehat guna mencegah

virus tersebut.

5. Orang tua saya memberikan informasi-informasi

yang jelas dan benar yang dapat memberikan

 ketentraman hati, mengurangi rasa takut, cemas dan

sebagainya.

6. Orang tua saya memberikan penjelasan tentang

penggunaan masker, mencuci tangan, berolahrga

teratur dan perilaku lainnya guna meminimalisir

penularan covid-19

C Dukungan Pengharapan

7. Orang tua saya menghargai usaha saya untuk selalu

membawa masker pengganti dan handsanitaizer saat

pergi keluar rumah ataupun pergi ke sekolah.

8. Orang tua saya menghargai usaha saya untuk

menghindari keramaian

D. Dukungan Instrumental

9. Orang tua saya menyiapakan kebutuhan saya untuk

menjaga kebersihan seperti masker medis,

handsanitizer, sabun cuci tangan, tissue atau handuk

kecil.

10. Orang tua saya membantu dan menyarankan saya

untuk membiasakan diri selalu menggunakan

masker bila keluar rumah dan selalu mencuci tangan

sebelum dan sesudah kontak dengan orang lain serta

sebelum dan sesudah makan.

F. Lingkungan

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

 2. Isilah pernyataan dengan sebenar-benarnya

3. Berikan tanda (√) pada kolom yang disediakan

S : Selalu SR : Sering J : Jarang TP : Tidak Pernah

No Pertanyaan SL SR J TP

1. Apakah saudara menutup mulut saat bersin dan

batuk?

2. Apakah saudara membuang dahak di sembarang

tempat?

3. Jika ada anggota keluarga yang terkena covid-19

apakah saudara menggunakan alat makan yang sama

dengan penderita covid-19

4. Apakah jendela di setiap ruangan yang ada di rumah

saudara tertutup pada siang hari?

5. Apakah saudara menjaga kebersihan rumah setiap

hari, seperti menyapu dan mengepel ruang tamu,

kamar tidur, dapur dan ruangan lainnya?

6. Apakah saudara mendapatakan informasi mengenai

tindakan pencegahan penyakit covid-19 dari petugas

kesehatan lingkungan sekitar?

7. Apakah saudara melakukan kerja bakti bersama

anggota keluarga lainnya membersihkan rumah dan

lingkungan setiap minggu?

8. Apakah di setiap kamar yang ada dirumah saudara

selalu dihuni oleh lebih dari 3 orang?

9. Apakah saudara mengikuti penyuluhan tentang

penyakit covid-19 oleh petugas kesehatan yang ada

di Puskesmas?

10. Apakah saudara dan anggota keluarga di rumah

mencuci tangan dengan sabun dan air megalir

sebelum dan setelah melakukan kegiatan?

11. Apakah saudara dan teman-teman sekitar anda selalu

menerapkan protokol kesehatan seperti, selalu

mencuci tangan menggunakan air mengalir sebelum

dan sesudah makan, selalu memakai masker,

menjaga jarak, menjauhi kerumunan?

12. Apakah saudara mengucilkan penderita covid-19

dalam pergaulan untuk menghindari tertular

penyakit covid-19?

13. Apakah saudara selalu berpergian setiap hari?

14. Apakah ada pencegahan covid yang dilakukan oleh

pemerintah setempat di lingkungan sekitar anda,

seperti, penyuluhan dan penyediaan tempat cuci

tangan?

15. Apakah sekolah pernah melakukan penyuluhan

mengenai covid-19?
16. Apakah sekolah menyediakan sarana tempat cuci

tangan dengan air mengalir dan sabun?

17. Apakah sekolah selalu menyarankan menerapkan

protokol kesehatan seperti, selalu mencuci tangan

menggunakan air mengalir sebelum dan sesudah

makan, selalu memakai masker, menjaga jarak,

menjauhi kerumunan?

18. Apakah Guru dan Staf Karyawan di sekolah selalu

menerapkan protokol kesehatan seperti, selalu

mencuci tangan menggunakan air mengalir sebelum

dan sesudah makan, selalu memakai masker,

menjaga jarak, menjauhi kerumunan?

19. Apakah ketika saudara keluar rumah sekolah selalu

menerapkan protokol kesehatan seperti, selalu

mencuci tangan menggunakan air mengalir sebelum

dan sesudah makan, selalu memakai masker,

menjaga jarak, menjauhi kerumunan?

20. Apakah saudara rutin melakukan pemeriksaan

kesehatan?