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PROTOCOLOS PARA EL CONTROL DEL

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social

Estos protocolos se han realizado con la participacin de: Aragus, Carmen Hospital Arnau de Vilanova. Lleida Aranalde, Juan M Centre Hospitalari i Cardiolgic de Manresa Asensio, Antoni Hospital Comarcal Sant Camil. Sant Pere de Ribes Bosch, M Alba Hospital de Matar. Consorci Sanitari del Maresme Bustins, Anna Hospital Dr. Trueta. Girona Caballero, Gonzalo Sant Hospital. La Seu dUrgell Cabello, Ana Isabel Hospital de l'Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Crespo, Nria ABS Esparreguera. CAP Abrera Escoda, Lourdes Pius Hospital de Valls Font, Lloren Hospital Verge de la Cinta. Tortosa Garca, Marta Hospital Consorci de Terrassa Hernndez, Jos Angel Hospital de Matar. Consorci Sanitari del Maresme Herraiz, M Jos Pius Hospital de Valls Las Heras, Germn Hospital Sant Joan de Deu. Martorell Lpez, Ramn 1

Hospital General de Granollers Lpez, Rosario Hospital de lEsperit Sant. Sta. Coloma Gramenet Martn, Esteban Consorci Sanitari de Matar Mateo, Jos Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona Miret, Pau Hospital Verge de la Cinta. Tortosa Nicolau, Immaculada Hospital Vall dHebron. Barcelona Oriol, Albert Hospital Municipal de Badalona Panades, Marta Hospital Josep Trueta. Girona Per , Agustn Fundaci Hospital Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona Pineda, Antoni SCIAS de Barcelona Piqueras, Josep C.S.U. de la Vall d'Hebron. Barcelona Ramon, Olga Fundaci Assistencial de l'Anoia. Igualada Reverter, Joan Carles Hospital Clnic i Provincial. Barcelona Revilla, Elena Hospital Comarcal de lAlt Peneds. Vilafranca. Roncals, Francisco Javier Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona Salinas, Ramn Hospital General de Manresa 2

Segales, Josep M Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat Soto, Rafael Hospital Mtua de Terrassa Ugarriza, M Arnzazu Hospital Joan XXIII (Tarragona) Valls, Albert Hospital General de Vic Verns, Montserrat Hospital Sant Joan de Reus Vil, Josep Maria Hospital Josep Trueta. Girona Villalba, Teresa Hospital General de Manresa

Coordinador: Martnez-Brotons, Fernando C.S.U. de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat

Agradecemos a Instituto de Hemoderivados IMMUNO, S.A. la colaboracin prestada para el desarrollo de estos protocolos.

INDICE Pgina CONTROL CLINICO Inicio del tratamiento anticoagulante oral ..... Indicaciones, niveles teraputicos y duracin del tratamiento .................................... Contraindicaciones ............................................. Frmacos que interfieren con los anticoagulantes orales ....................................... Medicamentos que no interfieren de forma importante ................................................. Actuacin en situaciones especiales ............... Intervenciones quirrgicas ................................. Extracciones dentales ........................................ Profilaxsis de la endocarditis bacrteriana ......... Gestacin ........................................................... Endocarditis bacteriana ..................................... Complicaciones hemorrgicas, con o sin excesiva anticoagulacin ................................... Anticoagulacin excesiva sin manifestaciones hemorrgicas .......................... Actitud teraputica tras tromboembolismo a pesar de correcta anticoagulacin .................. Actitud teraputica en el embolismo cerebral de origen cardiaco ............................... Reinicio de la anticoagulacin tras hemorragia cerebral ...........................................

Informatizacin del proceso ............................. Contenido del informe del paciente ................ Garanta de la calidad ........................................ CONTROL ANALITICO Metodologa analtica ........................................ Calibracin ......................................................... Expresin de los resultados ............................ Garanta de la calidad .......................................

CONTROL CLINICO
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
El tratamiento anticoagulante oral se iniciar evitando administrar dosis de carga, especialmente en los dficits de protenas C o S, en los que se administrar heparina hasta que se alcance el nivel teraputico. En general, se utilizarn dosis diarias cercanas a la dosis media de mantenimiento en la poblacin (acenocumarol: 3 mg warfarina: 5 mg). En caso de que el paciente se halle en tratamiento con heparina se simultanearn ambos hasta alcanzar una INR (razn normalizada internacional) teraputica. En procesos trombticos activos (trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, embolismo sistmico) se recomienda que la duracin total del tratamiento con heparina no sea inferior a cinco das.

INDICACIONES, NIVELES TERAPUTICOS Y DURACIN DEL TRATAMIENTO


TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Indicacin: Toda trombosis venosa profunda, proximal o distal, y las que afecten al cayado de la safena, y todo tromboembolismo pulmonar, diagnosticados de forma instrumental, sern anticoagulados, salvo contraindicacin mayor. Nivel teraputico: INR entre 2 y 3, excepto en pacientes con sndrome antifosfolpido, que ser de 2,5 a 3,5. Duracin del tratamiento: En los casos secundarios (postquirrgicos, postraumticos, etc.) y sin factores de riesgo persistentes, ser de un mnimo de 3 meses en trombosis venosa y de 6 meses en la embolia pulmonar. En los casos esenciales ser de un mnimo de para ambas. En pacientes con tromboflia, congnita o adquirida, (exceptuando el dficit de antitrombina) o con factores de riesgo persistentes, se prolongar la anticoagulacin un mnimo de 6 meses y se har una valoracin individualizada de cada caso. En los dficits congnitos de antitrombina y en las trombosis recidivantes, en principio, la anticoagulacin tendr una duracin indefinida. PREVENCION DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO VALVULOPATIA MITRAL Indicacin: - En fibrilacin auricular crnica o paroxstica - Con previa embolia sistmica - Con aurcula mayor de 55 mm en ecocardiograma - Con disfuncin severa del ventrculo izquierdo Nivel teraputico: INR entre 2 y 3. Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida, salvo cambio en la situacin clnica. 5

PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL Indicacin: - Tras recidiva de accidente vascular cerebral isqumico transitorio en paciente tratado con cido acetilsaliclico. - Tras embolismo sistmico. - Con fibrilacin auricular crnica o paroxstica. - Con aurcula izquierda mayor de 55 mm (por ecografa) Nivel teraputico: INR entre 2 y 3. Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida. FIBRILACIN AURICULAR NO VALVULAR CRONICA O PAROXSTICA Indicacin: - En pacientes mayores de 75 aos y los de cualquier edad con, al menos, un factor de riesgo emblico (disfuncin del ventrculo izquierdo, aurcula izquierda mayor de 55 mm, hipertensin arterial, cardiopata isqumica moderada o grave, valvulopata artica, hipertiroidismo, diabetes) se considera necesaria la anticoagulacin. - En caso de embolismo previo la indicacin de anticoagulacin se har formal. - En pacientes con edades entre 65 y 75 aos, con fibrilacin auricular crnica, sin factores de riesgo emblico, se consideran aceptables tanto la anticoagulacin como la administracin de antiagregantes. - En los pacientes menores de 65 aos y sin ningn factor de riesgo no existe indicacin para la anticoagulacin. Pueden recibir aspirina o ningn tratamiento. Nivel teraputico: INR entre 2 y 3. Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida. FIBRILACION AURICULAR Y CARDIOVERSION ELECTIVA Pauta recomendada: En pacientes con FA de ms de 2 das de duracin y no anticoagulados previamente, deber iniciarse la administracin de cumarnicos, con un nivel de INR entre 2 y 3, al menos, 3 semanas antes de la cardioversin y continuarlos durante, al menos, 4 semanas despus de ella. En caso de que se practique una ecografa transesofgica en la que no se hallen trombos en aurcula izquierda y se visualice bien la orejuela, se podr obviar el perodo previo de anticoagulacin. PROTESIS VALVULARES CARDIACAS MECANICAS Indicacin: Toda prtesis valvular mecnica. Nivel teraputico: INR entre 2,5 y 3,5. Para los pacientes con prtesis articas de doble hemidisco y sin factores de riesgo (fibrilacin auricular, dilatacin de la aurcula izquierda o fraccin de eyeccin reducida) se recomienda un nivel ms moderado: INR 2 3. Cuando exista embolismo durante la anticoagulacin, a pesar de un correcto control, se puede optar por: 6

Nivel de anticoagulacin ms intenso. Nivel moderado y asociacin de aspirina a dosis de 100 mg/da o de clopidogrel (75 mg / da) en caso de contraindicacin para la aspirina. Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida. BIOPROTESIS VALVULARES CARDIACAS Pauta recomendada: - Tras la implantacin de toda bioprtesis es aconsejable administrar anticoagulantes orales (INR: 2-3) durante 3 meses, siempre que no existan contraindicaciones formales para este tratamiento. Pasado este perodo, si no existen factores de riesgo emblico, el tratamiento anticoagulante oral ser sustituido por cido acetil-saliclico a largo plazo. - Se recomienda anticoagulacin de duracin indefinida en caso de asociarse fibrilacin auricular, historia previa de embolismo, presencia de trombos en aurcula izquierda, gran dilatacin de la misma o disfuncin protsica valvular. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Indicacin: En pacientes con IAM anterior extenso cuando exista un trombo intraventricular o aneurisma ventricular. Nivel teraputico: INR entre 2.0 y 3.0 Duracin del tratamiento: Durante 3 a 6 meses. En caso de existir dilatacin de ventrculo izquierdo o fraccin de eyeccin menor del 35% o insuficiencia cardaca (apartado siguiente) se recomienda la anticoagulacin a largo plazo. MIOCARDIOPATIA DILATADA Indicacin: Con fraccin de eyeccin menor del 35% o con insuficiencia cardaca. Nivel teraputico: INR entre 2.0 y 3.0 Duracin del tratamiento: A largo plazo. PREVENCION SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El empleo de cumarnicos, con un nivel de anticoagulacin intenso (INR: 2.84.8), ha demostrado un beneficio significativo en la prevencin de reinfarto y la muerte en dos estudios aleatorizados, pero su uso se halla limitado por la duda de si el riesgo hemorrgico que inducen contrarrestara el beneficio obtenido, utilizndose en esta indicacin los antiagregantes preferentemente. ACCIDENTES ISQUEMICOS TRANSITORIOS REPETITIVOS SECUNDARIOS A ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR O TROMBOSIS ARTERIAL CEREBRAL PROGRESIVA Estos pacientes suelen recibir anticoagulacin a corto plazo con heparina, seguida de cumarnicos durante unas ocho semanas. Esta actitud teraputica est respaldada solamente por dos pequeos estudios aleatorizados, no 7

disponindose de una serie de amplitud suficiente que de una respuesta definitiva. DISECCIN DE PARED DE LA CARTIDA INTRACRANEAL Se recomienda anticoagulacin (INR 2 3,5) cuya duracin depender de la evolucin. PREVENCION DE LA OCLUSION TRAS CIRUGIA RECONSTRUCTIVA ARTERIAL PERIFERICA Se aconseja tratamiento antiagregante en todos los pacientes portadores de injerto o endarterectoma, sea aorto-ilaca o femoro-poplitea. Cuando se considere que un injerto tiene mala salida distal puede estar indicada la anticoagulacin con cumarnicos a largo plazo. Los pacientes con injertos que hayan presentado una complicacin trombtica a pesar del tratamiento antiagregante, se consideran candidatos a anticoagulacin oral largo plazo.

ASOCIACIN DE ASPIRINA AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL


En los pacientes considerados de alto riesgo trombtico arterial, como los portadores de stent intracoronario o en otras localizaciones, o de injerto aortocoronario venoso u otros injertos arteriales, y en casos de accidentes isqumicos transitorios de origen carotdeo a pesar de recibir anticoagulacin oral por otra causa, en los que se considera necesario el tratamiento con aspirina, se reducir la dosis de sta a 100 mg / da, manteniendo el margen teraputico habitual en la anticoagulacin.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL


CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS - Ditesis hemorrgicas graves - Procesos hemorrgicos activos (ulcus gastroduodenal - sangrante, neoplasia ulcerada, etc.) - Hipertensin arterial grave no controlable - Hemorragia intracraneal reciente - Aneurisma intracerebral CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Retinopata hemorrgica, dependiendo de su gravedad Ulcus gastroduodenal activo Mala absorcin intestinal Alcoholismo activo Escaso nivel mental Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio 8

Epilepsia Pericarditis con derrame Gestacin (contraindicados durante el primer trimestre y el ltimo mes). Pacientes con pronstico vital infausto a muy corto plazo.

Las contraindicaciones relativas sern valoradas en funcin de la necesidad de la anticoagulacin (riesgo de tromboembolismo) y darn lugar, en muchos casos, a una pauta ms moderada o a la supresin temporal de la anticoagulacin. La gestacin ser comentada en el captulo correspondiente a la actuacin en situaciones especiales.

INTERFERENCIA DE OTROS FRMACOS EN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL


FARMACOS QUE INTERFIEREN CON MAYOR CONSTANCIA E INTENSIDAD Requieren un cuidadoso y frecuente control del tratamiento anticoagulante. Si existe una alternativa teraputica en el siguiente grupo se recomienda utilizarla. POTENCIADORES Analgsicos-antiinflamatorios - Acido acetilsaliclico (a dosis elevadas) Antimicrobianos y antiparasitarios - Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) - Tetraciclinas (tetraciclina, doxicilina) - Imidazoles (metronidazol, ketoconazol, ornidazol) Hipolipemiantes - Fibratos (benzafibrato, fenofibrato) (efecto generalmente tardo) Varios - Amiodarona (efecto tardo) INHIBIDORES - Rifampicina - Barbituricos - Fenitoina - Colestiramina - Colestipol - Poliestireno sulfonato clcico - Carbamazepina - Frmacos, suplementos dietticos que aporten vitamina K.

FRMACOS QUE INTERFIEREN DE HABITUALMENTE, CON MENOR INTENSIDAD

FORMA

INCONSTANTE

O,

Requieren una mayor vigilancia del tratamiento anticoagulante, especialmente durante las primeras semanas de su administracin, reduciendo el tiempo entre controles. POTENCIADORES Analgsicos-antiinflamatorios - Sulfinpirazona - Indometacina - Naproxen - Dipironas (metamizol) - Piroxicam Antimicrobianos y antiparasitarios - Macrlidos - Quinolonas (ciprofloxacino) - Isoniacida - Clindamicina Hipolipemiantes - Simvastatina y ocasionalmente otros inhibidores de HMG-CoA. Psicofrmacos - Antidepresivos tricclicos (imipramina) - Paroxetina, fluoxetina - Clorpromacina Varios - Clorpropamida y otras sulfonilureas - Antiulcerosos (cimetidina, ranitidina, omeprazol, ansoprazol) - Tiroxina - Tamoxifeno - Disulfiram INHIBIDORES - Aminoglutetimida - Ciclosporina A - Ticlopidina - Ritonavir

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MEDICAMENTOS QUE NO INTERFIEREN DE FORMA IMPORTANTE Antiinflamatorios - Diclofenaco, ibuprofen, fenoprofen, nabumetona, celecoxib, rofecoxib. Estos antiinflamatorios, al menos a las dosis habituales, no producen una potenciacin significativa de los anticoagulantes orales. Sin embargo, todos ellos pueden inducir lesiones en mucosa gstrica susceptibles de sangrar. Cuando se considere necesaria su administracin, se valorar la posibilidad de asociar inhibidores de la secrecin gstrica del tipo omeprazol o pantoprazol a dosis teraputica, y prolongando su administracin una semana tras suprimir el antiinflamatorio. Los compuestos de aluminio no han demostrado su eficacia en esta situacin. Glucocorticoides

Analgsicos - Paracetamol - Dextropropoxifeno - Codeina y dihidrocodeina - Tramadol Ansiolticos - Diazepam, clorazepato y otras diazepinas. Antidepresivos - Mianserina Anticidos - Almagato - Magaldrato Antibiticos y antiparasitarios - Ampicilina - Amoxicilina - Amoxicilina-clavulnico - Cloxacilina - Josamicina - Ofloxacina - Norfloxacino - Mebendazol - Acido pipemdico Antigotosos - Alopurinol - Colchicina (si provoca diarreas adelante la fecha del prximo control). 11

Antihistamnicos (todos) Antimigraosos - Ergotamina Antiparkinsonianos - Levodopa - Biperideno Antidiabticos orales - Todos excepto sulfonilureas Antitusgenos - Codeina Mucolticos - Sin asociaciones, todos Broncodilatadores - Todos Hipotensores y vasodilatadores coronarios - Diltiazem - Nifedipino - Nitritos (todos) - Verapamil - Atenolol - Propanolol - Metildopa - Prazosina - Captopril - Enalapril Cardiotnicos, diurticos y asociados - Glucsidos cardacos (todos) - Diurticos (todos) - Potasio Laxantes - Lactulosa - Supositorios de glicerina Hipoglicemiantes - Insulinas 12

ACTUACIN EN SITUACIONES ESPECIALES


INTERVENCIONES QUIRURGICAS Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan ciruga mayor programada. Pacientes de alto riesgo tromboemblico (prtesis valvulares mecnicas, otros diagnsticos con previo embolismo sistmico, y tromboembolismo venoso de menos de 3 meses de antigedad. - Se suspender el tratamiento anticoagulante oral como mnimo 3 das (acenocumarol) o 5 das (warfarina) antes de la intervencin. - El primer da el paciente no recibir cumarnicos ni heparina (este da puede ser el previo al ingreso si se avisa oportunamente al paciente). - A partir del segundo da, si el valor INR est por debajo del nivel teraputico, recibir heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis teraputicas cuando la INR se halla normalizado. - La heparina a dosis teraputicas se sustituir por dosis profilcticas, estndar o alta segn el riesgo trombtico, con suficiente antelacin para permitir la intervencin. - Se mantendr heparina a dosis profilcticas durante un mnimo de 24 horas, pasando a continuacin a heparina a dosis moderadas, siempre que no hayan existido complicaciones hemorrgicas significativas, procurando mantener una anticoagulacin moderada durante los primeros 5 das. - En caso de ciruga neurolgica, algunos tipos de ciruga oftlmica o en cualquier caso que se considere de alto riesgo hemorrgico, el inicio de la heparina a dosis moderadas se pospondr un mnimo de 72 horas, manteniendo mientras heparina profilctica. - Una vez el paciente reciba tratamiento con heparina a dosis moderadas se podr iniciar el paso a cumarnicos, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor INR se halle en margen teraputico. Pacientes de bajo riesgo tromboemblico (como fibrilacin auricular no valvular sin previo embolismo) - Se administrar heparina de bajo peso molecular a dosis profilctica alta desde un da despus de la supresin de la anticoagulacin oral hasta 2 o 3 das despus de su reanudacin, especialmente si estn encamados, como profilaxis del tromboembolismo venoso. Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan ciruga mayor de urgencia. - Dados los potenciales riesgos que comporta la administracin de hemoderivados, si la intervencin puede posponerse entre 6 y 8 horas se recomienda administrar vitamina K1, un mnimo de 10 mg por va endovenosa, y comprobar, pasado este tiempo, que la INR es menor de 1,6. La administracin de este frmaco por va 13

intramuscular comporta riesgo de hematoma local en pacientes plenamente anticoagulados. En caso de que no sea posible posponer la intervencin un mnimo de 6 horas se realizar la correccin del defecto hemosttico mediante hemoderivados, preferentemente administrando plasma fresco, de 10 a 30 mL/Kg, segn el valor de INR. A los pacientes, especialmente cardipatas, que no puedan tolerar este incremento de la volemia, se administrar concentrado protrombnico a dosis de 10-30 u/Kg (segn el nivel actual de anticoagulacin y la posibilidad de administrar alguna unidad de plasma). Cuando se precise una correccin hemosttica inmediata, para ciruga de extrema urgencia, se utilizar, de preferencia, concentrado protrombnico, si no existe contraindicacin para el mismo (situaciones clnicas con riesgo de CID, cirrosis heptica), ya que su tiempo de preparacin es menor que el de descongelacin del plasma. En cualquier caso es aconsejable administrar vitamina K1 (mnimo 10 mg), que se repetir 6 horas despus, ya que el efecto de los hemoderivados es pasajero.

Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan procedimientos quirrgicos menores (se incluye la fotocoagulacin con lser y el cateterismo cardaco). - Se valorar en cada caso la necesidad de suspender el tratamiento anticoagulante oral. - La pauta ms habitual ser la supresin de dicho tratamiento durante los dos o tres das (acenocumarol) o 4 a 5 das (warfarina) previos al procedimiento, reinicindolo la misma noche del da de la intervencin. - En pacientes de alto riesgo tromboemblico se administrar heparina a dosis profilctica alta, desde el segundo da de la supresin de los cumarnicos hasta cuatro das despus de la intervencin. - En pacientes de bajo riesgo no se efectuar profilaxis con heparina excepto en caso de inmovilizacin en pacientes con previo tromboembolismo venoso. - Para la realizacin de exploraciones endoscpicas, con probable toma de biopsias, se recomienda la pauta anterior. - En la ciruga de cataratas con anestesia tpica (no mediante puncin retroorbitaria) no es preciso suspender la anticoagulacin oral. EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL Extracciones dentales La experiencia desarrollada en otros pases y en el nuestro seala que no es imprescindible suspender, ni siquiera reducir, la administracin de los anticoagulantes orales previamente a la prctica de exodoncias. La pauta actualmente recomendada es la siguiente:

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- En los das previos a la extraccin el paciente acudir a la Unidad de Control para comprobar que el nivel de anticoagulacin se halla dentro del margen teraputico y no es, en ningn caso, excesivo. - Tras la exodoncia se irrigar la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de cido tranexmico, recomendndose que, a continuacin, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, el paciente realizar una compresin activa de dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de cido tranexmico, durante unos 20 minutos. - Durante un mnimo de 2 das el paciente realizar, cada 6 horas, enjuagues, sin tragar, con el contenido de una ampolla de cido tranexmico, durante unos 2 minutos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos. se evitar, durante este perodo los alimentos duros y calientes. Limpieza bucal Se recomienda realizar enjuagues con cido tranexmico (ampollas de 500 mg) durante el procedimiento y tras ste, mientras persista el sangrado. PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA Diagnsticos en los que est indicada la profilaxis Cardiopatas de riesgo elevado Prtesis valvulares cardacas mecnicas, bioprtesis y homoinjertos. Endocarditis previa. Cardiopatas congnitas cianticas. Shunts quirrgicos sistmico-pulmonares. Cardiopatas de riesgo moderado Cardiopatas congnitas no cianticas, excepto comunicacin interauricular. Valvulopatas cardacas adquiridas. Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia mitral. Miocardiopata hipertrfica. (La profilaxis est recomendada tanto en las cardiopatas de riesgo elevado como en las de riesgo moderado). Procedimientos odontolgicos en los que est indicada la profilaxis Extraccin dentaria. Manipulaciones para el diagnstico y tratamiento de la periodontitis. Colocacin de implantes dentales. Endodoncia y ciruga apical. Limpieza bucal. Colocacin de bandas ortodncicas (pero no de hierros). Inyecciones de anestsico local intraligamentosas.

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Pautas para la proteccin antibitica A) No alrgicos a la penicilina. Amoxicilina: 2 gramos, por va oral, una hora antes del procedimiento. B) Alrgicos a la penicilina. Azitromicina o claritromicina: 500 mg, por va oral, o clindamicina 600 mg, por va oral, una hora antes del procedimiento. Otros procedimientos que requieren profilaxis Procedimientos del tracto respiratorio o esofgicos Utilizar la misma pauta de proteccin antibitica sealada para los procedimientos dentales. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios Ampicilina 2 g endovenoso, ms gentamicina 1,5 mg/Kg (mximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento y amoxicilina 1 g oral 6 horas despus. En pacientes alrgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, ms gentamicina 1,5 mg/Kg (mximo 120 mg), 1 hora antes del procedimiento. GESTACION Los cumarnicos pueden dar lugar a malformaciones seas y alteraciones neurolgicas, muy especialmente si se administran durante el primer trimestre del embarazo, y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el parto. La heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular), que no pasa la barrera placentaria, est libre de estas complicaciones y puede ser utilizada durante todo el embarazo, pero precisa inyecciones diarias subcutneas, no siempre toleradas a tan largo plazo, i pueden causar osteoporosis. La anticoagulacin durante la gestacin puede ser obligada (prtesis valvulares cardacas mecnicas, enfermedad tromboemblica venosa recidivante, dficits congnitos de inhibidores de la coagulacin). Se desaconseja el embarazo de forma especial en las portadoras de prtesis valvulares mecnicas, en las que, en todo caso, se extremar el control de una eficaz anticoagulacin en los pasos de heparina a cumarnico y viceversa. La pauta recomendada por la Conferencia de Consenso sobre Teraputica Antitrombtica del American College of Chest Physicians es la administracin de heparina subcutnea (no fraccionada o de bajo peso molecular) a dosis teraputicas, durante todo el embarazo, en el tratamiento del tromboembolismo venoso. En las portadoras de prtesis valvulares cardacas se limita la administracin de heparina al primer trimestre y al ltimo mes de la gestacin, utilizado en el resto cumarnicos. Teniendo en cuenta la muy escasa incidencia de complicaciones fetales de todo tipo cuando se limita la administracin de cumarnicos al segundo trimestre y los dos primeros meses del tercero, debe tenerse en cuenta esta posibilidad como alternativa teraputica en pacientes con mala tolerancia al tratamiento subcutneo prolongado, tambin en otros diagnsticos. 16

El parto o la cesrea sern manejados como ciruga mayor. La lactancia materna no est contraindicada durante el tratamiento anticoagulante con acenocumarol o warfarina. En caso de trombosis venosa profunda durante el embarazo se mantendr la anticoagulacin un mnimo de tres meses tras el parto. ENDOCARDITIS BACTERIANA En pacientes previamente anticoagulados, con valvulopata mitral, embolgena o en fibrilacin auricular, o con prtesis valvulares mecnicas se recomienda mantener la anticoagulacin, pero aconsejndose la sustitucin de los cumarnicos por heparina, de preferencia endovenosa en perfusin continua, para una mejor maniobrabilidad en caso de hemorragia cerebral. COMPLICACIONES HEMORRGICAS, CON EXCESIVA ANTICOAGULACIN O SIN ELLA La actitud teraputica depender de la importancia y localizacin del sangrado y del nivel de anticoagulacin (INR). Ante cualquier manifestacin hemorrgica espontnea no justificada por una anticoagulacin excesiva se practicar un recuento de plaquetas para descartar una trombocitopenia intercurrente. En cualquier caso, aun existiendo un nivel de anticoagulacin excesivo, se buscar una causa orgnica del sangrado. a) Hemorragias con riesgo vital inminente Hemorragias intracraneales (postraumticas o espontneas), sangrado digestivo severo, etc. Se corregir de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusin de concentrado protrombnico a dosis alrededor de 10 A 30 u./Kg y/o de plasma fresco, segn el nivel de anticoagulacin. Al trmino de la transfusin se realizar un Tiempo de Protrombina (INR) que se procurar no sea superior a 1,3. En caso contrario, proseguir la administracin de hemoderivados hasta su correccin. Dado que el efecto de stos es pasajero, tras la transfusin se administrarn 10 mg de vitamina K1 por va endovenosa, que se repetir 6 horas despus. En estos casos la anticoagulacin quedar suspendida y ser sustituida por heparina a dosis profilcticas lo antes posible cuando haya pasado el riesgo de hemorragia grave. Los traumatismos craneales sin evidencia de hemorragia requieren ingreso hospitalario para observacin. b) Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del paciente Se consideran hemorragias importantes las que requieren ingreso para su control, como el sangrado digestivo controlable, hematuria severa, hematomas importantes pero en localizaciones no peligrosas, etc. Se administrar plasma fresco y, en caso de insuficiencia cardiaca congestiva severa, concentrado protrombnico hasta lograr un valor de INR inferior a 1,6. 17

Administrar vitamina K1 y suspender la anticoagulacin como en el caso anterior, sustituyndola por heparina a dosis profilcticas en cuanto sea posible. c) Manifestaciones hemorrgicas menores Epistaxis no severa, hematuria no grave, etc.. Si el cuadro lo justifica, se reducir o suspender la anticoagulacin 1 2 das (hasta que ceda el sangrado) continuando, luego, con la dosis ambulatoria. Administrar vitamina K1 3 a 5 mg, oral, en caso de prolongacin excesiva del INR o si se considera necesario, pero teniendo en cuenta que interferir con el tratamiento anticoagulante si ste se reanuda de inmediato. En caso de supresin de la anticoagulacin de ms de 1 da, considerar la posibilidad de administrar heparina profilctica, especialmente en pacientes de alto riego tromboemblico. ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS La actitud depender del nivel de anticoagulacin y del riesgo hemorrgico propio de la situacin clnica del paciente. En atencin a estos datos se podr elegir una de estas opciones: - Reduccin de la dosis. - Reduccin de la dosis y suprimir o reducir la primera y, ocasionalmente, la segunda toma. - Reduccin de la dosis, suprimir alguna toma y administrar 3 a 5 mg de vitamina K1 por va oral. Esta ltima opcin debe reservarse para prolongaciones muy intensas del Tiempo de Protrombina (en general INR mayor de 8) ya que la vitamina K1 interferir en el tratamiento en los siguientes das. ACTITUD TERAPUTICA TRAS TROMBOEMBOLISMO A PESAR DE CORRECTA ANTICOAGULACIN Esta situacin se plantea especialmente en portadores de prtesis valvulares mecnicas. Tal como se dijo en el apartado correspondiente, estos pacientes pasan a considerarse como portadores de factores de riesgo, siendo posibles una de las siguientes opciones: Pasar a nivel de anticoagulacin ms intenso. Mantener un nivel moderado de anticoagulacin y asociar aspirina a dosis de 100 mg/da o de clopidogrel (75 mg / da) en caso de contraindicacin para la aspirina.

Con respecto a esta ltima opcin, cuando se trate de un embolismo cerebral importante, parece recomendable no iniciar la administracin de antiagregantes hasta pasados unos dos meses del accidente, por el riesgo de hemorragia cerebral. En caso de una anticoagulacin previa incorrecta se extremar el control (visitas ms frecuentes) para lograr un nivel eficaz.

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ACTITUD TERAPEUTICA EN EL EMBOLISMO CEREBRAL DE ORIGEN CARDIACO Tras embolismo cerebral de origen cardaco se iniciar de inmediato la anticoagulacin con heparina a dosis teraputicas, pasando luego a cumarnicos, con los niveles recomendados en el captulo de prevencin del embolismo de origen cardaco. Se exceptan aquellos casos en los que la TAC muestra un infarto isqumico extenso, hipertensin sostenida, o presentan un dficit clnico severo, en los que se retrasar el inicio de la anticoagulacin 7 das, al cabo de los cuales se repetir la TAC para descartar una evolucin hemorrgica del infarto isqumico. De no producirse sta, se iniciar de inmediato el tratamiento anticoagulante. Si, por el contrario, se desarrolla un infarto hemorrgico extenso se aplazar una semana ms el inicio de la anticoagulacin. Si en el caso de infarto isqumico no extenso, tras iniciar la anticoagulacin se detecta en la TAC un rea hemorrgica asintomtica, no se suspender aquella. REINICIO DE LA ANTICOAGULACION TRAS HEMORRAGIA CEREBRAL Cuando se desarrolle una hemorragia cerebral (espontnea o postraumtica) en un paciente que precisa anticoagulacin a largo plazo, se suspender toda teraputica antitrombtica hasta que el proceso est controlado. A continuacin se iniciar, lo antes posible, heparina a dosis profilcticas. Al cabo de 4 5 das, si la evolucin es correcta, se sustituir por heparina a dosis moderadas, endovenosa mediante bomba de perfusin, y con controles analticos frecuentes. Al cabo de dos semanas del accidente se pueden reiniciar los cumarnicos, con el margen teraputico mnimo que se considere eficaz en cada indicacin.

INFORMATIZACION DEL PROCESO


Dentro de este apartado podemos distinguir la informatizacin del fichero de pacientes y sus visitas y la dosificacin asistida por ordenador. INFORMATIZACION DE FICHEROS Rene mltiples ventajas que son resumidas a continuacin: - Evita el riesgo de prdida de las fichas por archivado incorrecto. - Permite un acceso inmediato a la ficha y a todo el historial de visitas del paciente. - Acelera, de forma marcada, la velocidad de atencin al paciente. - Facilita la entrega de informes claros y completos, con inclusin de resultados analticos y dosis previos, as como datos de filiacin y diagnstico del paciente, fundamentales para su atencin en otros centros o en el rea de urgencias. - Permite establecer seales de aviso para la fecha de supresin, en tratamientos a corto plazo, evitando su prolongacin innecesaria. - Es fundamental para la realizacin de estadsticas de incidencia de complicaciones hemorrgicas o emblicas. - Es, prcticamente, el nico modo de poder realizar el control de calidad clnico de este tratamiento. 19

DOSIFICACIN ASISTIDA POR ORDENADOR La utilizacin de programas expertos para el ajuste de dosis en los controles ambulatorios es un sistema deseable, por su uniformidad de criterios. Sin embargo, para que un programa sea til se ha de desarrollar sobre una base de datos amplia y que rena criterios de dosificacin similares a los nuestros. En caso contrario, presentar desviaciones con respecto a nuestra actitud teraputica habitual. El ideal sera un programa con capacidad de autoaprendizaje. que se adapte a nuestras modificaciones en la actitud teraputica. Las disponibilidades actuales, en el rea comercial, son escasas.

CONTENIDO DEL INFORME PARA EL PACIENTE


Deber contener los siguientes apartados: Identificacin de la Unidad de Control Nombre del centro y del servicio donde se halle ubicada. Datos del paciente Nombre y apellidos Edad Nmero de historia Diagnstico que motiva a la anticoagulacin Otros diagnsticos Frmaco anticoagulante Margen teraputico Duracin del tratamiento Datos de la visita actual Fecha Nombre del mdico que efectu el control Resultado analtico (INR) Dosis prescrita: A ser posible, dosificacin detallada con la dosis correspondiente a cada fecha. Fecha para el prximo control Datos de visitas anteriores Se indicar la fecha, INR y dosis prescrita, correspondientes a un mnimo de tres visitas anteriores. Otros datos Telfono de referencia para consultar dudas o problemas.

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GARANTA DE LA CALIDAD
CONTROL DE LA CALIDAD CLINICO Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clnico del tratamiento anticoagulante oral: - Evaluacin del porcentaje de resultados analticos que se hallan dentro del margen teraputico, dentro de un perodo determinado. Este mtodo, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los controles insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la fase inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema se puede minimizar realizando la evaluacin solamente sobre pacientes que lleven ya cierto tiempo (por ejemplo, tres meses) en tratamiento. - Evaluacin del porcentaje del tiempo que cada paciente est dentro del rango teraputico. Existe ms de una versin en cuanto a la interpretacin del nivel teraputico entre dos controles. En la propuesta por Copplestone y Roath en 1984 se supone que la INR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segunda visita. Este mtodo, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente dentro del margen teraputico. - La llamada seccin transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen teraputico en el ltimo control. Este mtodo, propuesto por Loeliger en 1985, se considera como el ms recomendable. EVALUACION DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Es recomendable que, como complemento del control de calidad clnico, se realice peridicamente (por ejemplo, una vez al ao) un estudio de la incidencia de accidentes emblicos y hemorrgicos, diferenciando los graves de los leves. En principio se pueden considerar como accidentes hemorrgicos graves los que han precisado ingreso hospitalario o transfusin. Seran accidentes emblicos graves los que dejan secuela, es decir los que no entran en las categoras de accidente isqumico transitorio reversible en menos de 24 horas (AIT) o despus de este plazo (RIND). Con objeto de que los resultados de estas evaluaciones sean comparables entre los diversos centros, se debern expresar en forma de accidentes por cada 100 pacienteaos de seguimiento.

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CONTROL ANALITICO
METODOLOGIA ANALITICA El principal requerimiento para la realizacin de un control analtico correcto del tratamiento anticoagulante oral es la utilizacin de una tromboplastina de elevada sensibilidad, es decir con ndice de sensibilidad internacional (ISI) menor de 1,5. La utilizacin de este tipo de tromboplastinas evita: La escasa separacin entre los valores cronomtricos correspondientes a resultados por debajo, dentro o por encima del margen teraputico. La insensibilidad relativa al dficit de factor VII, que infravalora la intensidad de la anticoagulacin en la fase inicial del tratamiento. El incremento de la imprecisin analtica, ya que el coeficiente de variacin de la INR es el producto del coeficiente de variacin del valor cronomtrico del Tiempo de Protrombina, multiplicado por el valor del ISI.

Se consideran igualmente correctos los mtodos que utilizan la toma de sangre total capilar, del dedo, como los que realizan el Tiempo de protrombina sobre plasma o sangre total citratados, procedentes de puncin venosa. En caso de utilizar sangre total citratada se deber aplicar el ISI calculado especficamente para este mtodo. CALIBRACIN La calibracin local del ISI de un sistema, es decir del conjunto formado por un aparato determinado y un lote de tromboplastina, es posible realizarla y se considera recomendable, para eliminar las desviaciones locales del valor ISI declarado por el fabricante. Para su realizacin se utilizan plasmas certificados de los que conocemos el Tiempo de Protrombina expresado en segundos, realizado con una tromboplastina de referencia, de ISI conocido. Con ellos se obtiene el Tiempo de Protrombina expresado en segundos, obtenido con nuestro sistema (aparato y lote de tromboplastina). Con los dos conjuntos de resultados cronomtricos se establece el ISI del sistema que ser la pendiente de la lnea de regresin ortogonal. Existen plasmas certificados comerciales destinados a este fin. EXPRESIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS La nica forma de expresin de los resultados analticos que permite establecer mrgenes teraputicos para las diversas indicaciones, es la utilizacin de la razn normalizada internacional (INR). La utilizacin de cualquier otra forma de expresin, aun a nivel interno de la unidad, est desaconsejada, dada la dificultad para establecer una correlacin correcta con la INR.

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GARANTA DE LA CALIDAD Control interno de la calidad Est destinado a valorar la imprecisin analtica. Consiste en intercalar controles de nivel normal y patolgico entre las determinaciones analticas de los pacientes, con el fin de establecer los valores habituales de media, mediana, desviacin tipo y coeficiente de variacin, y establecer, mensualmente el grfico de Levey-Jennings. Cuando se utiliza la metdica de toma de sangre capilar del dedo, debe realizarse la reconstitucin del reactivo (tromboplastina combinada) con solucin de cloruro clcico, para permitir la inclusin de controles plasmticos citratados entre las determinaciones de los pacientes. Evaluacin externa de la calidad Est destinado a valorar la inexactitud analtica. Toda unidad de control analtico debe estar inscrita en un programa pblico de evaluacin externa de la calidad, especfico para el control del tratamiento anticoagulante oral. Se valorar mediante el ndice de desviacin de cada una de las muestras.

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