PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

TETANUS

UPT RSUD Kab. Banggai No.14

Bungin Timur Kec.Luwuk
Kab. Banggai Sulawesi Tengah

1. Pengertian Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama

kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan
kesadaran yang disebabkan oleh bakteri clostridium
tetani.
2. Tujuan Panduan dalam memberikan Asuhan Keperawatan
pada pasien Tetanus.
3. Asesmen 1. Derajat I (ringan)
Keperawatan Trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai
sedang , spastisitas general, tanpa gangguan
pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa
disfagia.
2. Derajat II (sedang)
Trismus sedang, rigiditas yang Nampak jelas,
spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan
pernafasan RR >30x/mnt, disfagia ringan.
3. Derajat III (berat)
Trismus berat, spastisitas generaisata, spasme
reflek berkepanjangan, RR >40x/mnt, serangan
apnea, disfagia berat, takikardi >120x/mnt.
4. Derajat IV (sangat berat)
Derajat tiga dengan gangguan otomik berat
melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipotensi berat
dan takikardi terjadi berselingan dengan hipotensi
dan bradikardia, salah satunya dapat menetap
komplikasi komplikasi tetanus.
4. Diagnosis 1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan 2. Pola napas tidak efektif(D.0005)
3. Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
4. Gangguan menelan(D.0063)
5. Risiko Syok (D.0039)
6. Risiko aspirasi(D.0006)
7. Risiko defisit nutrisi(D.0032)
8. Risiko Cedera (D.0136)
9. Ansietas (D.0080)
5. Kriteria Evaluasi 1. Bersihan Jalan Napas Meningkat (L.01001)
2. Pola Napas Membaik (L.01004)
3. Ventilasi Spontan Meningkat (L.01007)
4. Status Menelan Membaik (L.06052)
5. Tingkat Syok Menurun (L.03032)
6. Tingkat Aspirasi Menurun (L.01006)
7. Status Nutrisi Membaik (L.03030)
8. Tingkat Cedera Menurun (L.14136)
9. Tingkat Ansietas Menurun (L.09093)
6. Intervensi 1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan 1.1. Latihan batuk efektif (I.01006)
1.2. Manajemen jalan napas (I.01011)
1.3. Pemantauan respirasi (I.01014)
2. Pola napas tidak efektif(D.0005)
2.1. Manajemen jalan napas (I.01011)
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
TETANUS

UPT RSUD Kab. Banggai No.14

Bungin Timur Kec.Luwuk
Kab. Banggai Sulawesi Tengah

2.2. Pemantauan respirasi (I.01014)

3. Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
3.1. Dukungan Ventilasi (I.01002)
3.2. Pemantauan Respirasi (I.01014)
4. Gangguan menelan(D.0063)
4.1. Dukungan perawatan diri : Makan/Minum
(I.11351)
4.2. Pencegahan aspirasi (I.01018)
5. Risiko Syok (D.0039)
5.1. Pencegahan Syok (I.02068)
5.2. Pemantauan Cairan (I.03121)
6. Risiko aspirasi(D.0006)
6.1. Manajemen jalan napas (I.01011)
6.2. Pencegahan aspirasi (I.01018)
7. Risiko defisit nutrisi(D.0032)
7.1. Manajemen gangguan makan (I.03111)
7.2. Manajemen nutrisi (I.03119)
8. Risiko Cedera (D.0136)
8.1. Manajemen Keselamatan Lingkungan
(I.14513)
8.2. Pencegahan Cedera (I.14537)
9. Ansietas (D.0080)
9.1. Reduksi ansietas (I.09314)
9.2. Terapi relaksasi (I.09326)
7. Informasi dan 1. Melakukan perawatan luka dengan benar jika ada
Edukasi 2. Menjelaskan tentang gejala dan tanda-tanda tetanus
3. Pemberian ATS atau Toksoid pada luka
4. Menjelaskan tentang pentingnya imunisasi aktif
5. Menciptakan lingkungan yang aman,nyaman dan
tenang.
8. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan tindakan keperawatan dengan
memperhatikan kriteria hasil serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan.
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
10. Unit Terkait IGD, Rawat Inap, dan Rawat Jalan
12. Kepustakaan Nurarif A H & Kusuma H . (2015). Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan
Nanda Nic Noc. Jilid 3. Jogjakarta : Mediaction
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Definisi dan kriteria hasil keperawatan Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI