Anda di halaman 1dari 2

LABORATORIUM KLINIK RSUD JATI PADANG

Jalan Raya Ragunan No.16-17, Pasar Minggu, Jakarta Selatan


12520

ORMULIRFORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


PERMINTAANPEMERIKSAAN
 Nama :
Alamat
/Telp: LABORATORIUM
Tgl. Lahir/Umur:
Poli/ Ruang:
Hasil Diserahkan keDokter Pasien
Pemeriksaan an diminta hara diberi tanda X # Pasien uasa 10  – 12 am

LAIN –   LAIN
HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS
 Eosinofil  Gol Darah / Rhesus
HEMATOLOGI  Gambaran Darah
 Darah Lengkap
 Tepi
Darah Rutin LED  HEMOSTASIS

Hemoglobin 
 Ms. Pendarahan Ms.
Pembekuan

KIMIA

FUNGSI HATI FUNGSI GINJAL LEMAK


 Bilirubin Total  Ureum  LDL- kolesterol [#]
 Bilirubin Direk  Kreatinin  HDL- kolesterol [#]
 Bilirubin Indirek  Asam Urat  Kolesterol Total [#]
 Albumin DIABETES  Trigliserida [#]
 Globulin  Glukosa Puasa [#] FUNGSI JANTUNG
 Protein Total  Glukosa 2 jam PP  Troponin I
 SGOT  Glukosa Sewaktu ELEKTROLIT
  Na/ K /Cl
 SGPT
IMMUNOSEROLOGI
HEPATITIS INFEKSI LAIN
 HBsAg  Widal  Dengue IgG + IgM
 Anti HCV  HIV

URINALISA / FESES

URIN KHUSUS NARKOBA


URINALISA  Protein Urin 24 Jam  THC
 Urin Lengkap  Elektrolit Urin  AMPHETAMINE
 Glukosa FESES  BENZODIAZEPIN
 Sedimen  Feses Rutin  MORPHIN
 Kehamilan

MIKROBIOLOGI
SEDIAAN LANGSUNG  Pewarnaan BTA  Jamur
 Pewarnaan Gram

Jakarta…………………………..

Dokter Pengirim Kasir Keluarga Pasien / Pasien

(…………………..…..) (……………………..) (…………………………)


 Nama & Paraf

 No. MR :
 No. Lab Tanggal Dokter: Diagnosa
:
:
:

Anda mungkin juga menyukai