LEMBAR

CEKLIST
PERIPHERAL INTRAVENOUS CANULA CARE BUNDLE
RS CIKARANG MEDIKA

Tanggal Pasang : ……….....

Operator : …………. Petugas Monitoring :…………
Ukuran kateter : ………. G
Area Pemasangan : Ekstremitas : Atas/ Bawah

No Element Bundel Monitoring/

Penilaian
Ya Tidak
1 Persiapan alat :
a. Peralatan cuci tangan :
1) Sabun cuci tangan/ Cairan berbasis alkohol
2) Air mengalir
3) Tisu kering
4) Tempat sampah
b. Peralatan APD
1) Masker
2) Sarung tangan steril
3) Topi/ Penutup kepala
c. Cairan disinfectan : Chlorhexidine 0,5 – 2 % atau alkohol 70 %
2 Prosedur/ Element Bundle:
1. Operator dan asisten melakukan kebersihan tangan
2. Operator dan asisten memperhatikan prinsip aseptik
3. Operator dan asisten menggunakan APD
4. Area insersi didisinfeksi dengan cairan chlorhexidine/alkohol 70%
5. Area insersi tutup dengan transparan dressing

3 Dokumentasikan tindakan
Lakukan monitoring harian dengan VIP Score (Visual Infusion Phlebitis Score)
 LEMBAR
CEKLIST
CENTRAL INTRAVENOUS CANULLA CARE BUNDLE (CVC)
Tanggal Pasang : ……….....
Operator : …………. Petugas Monitoring :…………
Ukuran kateter : …………. FR
Jumlah Lumen : ………….
Area Pemasangan : …………. Ekstremitas : Atas/ Bawah
No Element Monitoring/
Bundel
Penilaian
Ya Tidak
1 Persiapan alat :
a. Peralatan cuci tangan :
1) Sabun cuci tangan/ Cairan berbasis alkohol
2) Air mengalir
3) Tisu kering
4) Tempa sampah
b. Peralatan APD
1) Masker
2) Sarung tangan steril
3) Topi/ Penutup kepala
4) Gaun steril
c. Cairan disinfectant : Chlorhexidine 0,5 – 2 % dalam alkohol 70 %
2 d. Transparan
Prosedur/ Elementdressing
Bundle :
1. Operator dan asisten melakukan cuci tangan 2 – 3 menit dengan air mengalir & Cairan
disinfectan
2. Operator dan asisten memperhatikan prinsip aseptic
3. Operator dan asisten menggunakan APD lengkap (Maximum sterile barrier precautions)
4. Area insersi didisinfeksi dengan cairan chlorhexidine
5. Pemilihan area insersi yang tepat, hindari area Femoralis
3 Dokumentasikan tindakan
Lakukan monitoring harian dengan VIP Score (Visual Infusion Phlebitis Score)
 LEMBAR CEKLIST CUCI TANGAN DENGAN AIR MENGALIR
No Element Cuci Tangan Monitoring/
Penilaian
Ya Tidak
1 Persiapan
a. Air mengalir
b. Sabun antimikroba
c. Tissu kering
d. Tempat sampah
2 Prosedur cuci tangan
a. Buka kran air
b. Basahi tangan dari telapak sampai ke siku
c. Tuangkan sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol di telapak tangan kiri (15 ml)

d. Rendam jari jari tangan kanan di sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol (20
detik)
e. Bersihkan lengan/ punggung tangan kanan sampai siku (20 detik)
f. Tuangkan sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol di telapak tangan kanan (15 ml)

g. Rendam jari jari tangan kiri di sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol
(20 detik)
h. Bersihkan lengan/ punggung tangan kiri sampai siku (20 detik)
i. Ratakan sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol pada kedua telapak
tangan (20 detik)
j. Bersihkan punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan (10 detik)
k. Bersihkan punggung tangan kanan dengan telapak tangan kiri (10 detik)
l. Bersihkan telapak tangan dan sela sela jari ke dua tangan (20 detik)
m. Bersihkan buku buku ke dua tangan (20 detik)
n. Bersihkan ibu jari tangan kiri dengan menggunakan tangan kanan (10 detik)
o. Bersihkan ibu jari tangan kanan dengan menggunakan tangan kiri (10 detik)
p. Bersihkan sela sela kuku tangan kiri di telapak tangan kanan dengan cara memutar (10
detik)
q. Bersihkan sela sela kuku tangan kanan di telapak tangan kiri dengan cara memutar (10
detik)
r. Buka kran dan bilas tangan mulai dari telapak sampai ke siku, pertahankan posisi tangan
lebih tinggi dari siku
s. Keringkan tangan dengan tissue dan tutup kran dengan tissue
t. Buang tisu ke tempat sampah
 LEMBAR CEKLIST CUCI TANGAN DENGAN CAIRAN BERBASIS ALKOHO
No Element Cuci Tangan Monitoring/
Penilaian
Ya Tidak
1 Persiapan
a. Handrub/ Cairan berbasis alkohol
2 Prosedur cuci tangan
a. Tuangkan sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol di telapak tangan kiri (15 ml)

b. Rendam jari jari tangan kanan di sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol (20
detik)
c. Bersihkan lengan/ punggung tangan kanan sampai siku (20 detik)
d. Tuangkan sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol di telapak tangan kanan (15 ml)

e. Tuangkan sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol di telapak tangan kanan (15 ml)

f. Rendam jari jari tangan kiri di sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol
(20 detik)
g. Bersihkan lengan/ punggung tangan kiri sampai siku (20 detik)
h. Ratakan sabun antimikroba/ cairan berbasiskan alkohol pada kedua telapak tangan
(20 detik)
i. Bersihkan punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan (10 detik)
j. Bersihkan punggung tangan kanan dengan telapak tangan kiri (10 detik)
k. Bersihkan telapak tangan dan sela sela jari ke dua tangan (20 detik)
l. Bersihkan buku buku ke dua tangan (20 detik)
m. Bersihkan ibu jari tangan kiri dengan menggunakan tangan kanan (10 detik)
n. Bersihkan ibu jari tangan kanan dengan menggunakan tangan kiri (10 detik)
o. Bersihkan sela sela kuku tangan kiri di telapak tangan kanan dengan cara memutar (10
detik)
p. Bersihkan sela sela kuku tangan kanan di telapak tangan kiri dengan cara memutar (10
detik)
q. Biarkan tangan kering
 LEMBAR CEKLIST PENILAIAN PLEBITIS
VIP SCORE (VISUAL INFUSION PHLEBITIS SCORE)
Penilaiaan Skor Tindakan
Area pemasangan infus tampak sehat 0 Tidak ada tanda tanda phlebitis
1. Observasi area pemasangan
Terdapat salah satu tanda berikut : 1 Kemungkinan tanda awal
1. Sedikit Nyeri disekitar pemasangan infus terjadinya phlebitis
2. Terdapat sedikit kemerahan di sekitar 1. Observasi area pemasangan infuse
pemasangan infus
Terdapat 2 tanda berikut : 2 Stadium dini plebitis
1. Nyeri disekitar area pemasangan infus 1. Lakukan pemasangan infus
2. Kemerahan ulang/ Ganti kanul
3. Bengkak
Terdapat Semua tanda tanda berikut : 3 Stadium moderat plebitis
1. Nyeri disepanjang kateter intravena/ kanul 1. Lakukan pemasangan infus
2. Kemerahan ulang/ ganti kanul
3. Terjadinya pengerasan/ Indurasi 2. Pertimbangkan untuk
pengobatan
Terdapat Semua tanda tanda berikut : 4 Stadium lanjut phlebitis atau tanda awal
1. Nyeri disepanjang kateter intravena/ kanul tromboplebitis
2. Kemerahan
3. Terjadinya pengerasan/ Indurasi
4. Vena cord teraba
Terdapat Semua tanda tanda berikut : 5 Stadium lanjut tromboplebitis
1. Nyeri disepanjang kateter intravena/ kanul 1. Lakukan pengobatan
2. Kemerahan 2. Lakukan pemasangan ulang infus/
3. Terjadinya pengerasan/ Indurasi ganti kanul
4. Vena cord teraba
5. Demam
 LEMBAR CEKLIST
PENCEGAHAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER
CENTRAL LINE ASSOCIATED BLOOD STREAM INFECTION (CLABSI)
NO TINDAKAN PENCEGAHAN
1 Untuk Dokter Penanggung Jawab Pasien
Lakukan penilaian harian untuk memastikan kebutuhan akan kateter vena sentral
2 Sebelum Prosedur Pemasangan :
Operator dan asisten melakukan cuci tangan 2 – 3 menit dengan air mengalir & Cairan disinfectan
Operator dan asisten memperhatikan prinsip aseptic
Operator dan asisten menggunakan APD lengkap (Maximum sterile barrier precautions)
Area insersi didisinfeksi dengan cairan chlorhexidine
Pemilihan area insersi yang tepat, hindari area Femoralis
Tutup area pemasangan dengan kassa steril/ Transparant dressing

3 Perawatan kateter
Patuh dalam melakukan cuci tangan
Bersihkan access port atau hub sebelum digunakan dengan menggunakan antiseptic
(chlorhexidine/ alkohol 70 %/ betadine) kurang lebih 10 – 15 detik
Perawatan memperhatikan prinsip steril
Ganti penutup/ dressing ketika kotor, basah atau terkelupas
Penggantian penutup/ dressing memperhatikan prinsip aseptic dengan menggunakan
sarung tangan steril
4 Untuk Fasilitas Kesehatan
Pastikan staff melakukan pemasangan sesuai dengan prosedur
Tersedianya kebutuhan yang diperlukan dalam Element Bundle
Sediakan formulir ceklist pemasangan sebagai panduan dalam melakukan pemasangan
Menyediakan akses yang layak untuk melakukan cuci tangan
Monitoring tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
Lakukan edukasi secara berkala cara pemasangan kateter vena sentral, penanganan
kateter vena sentral dan perawatan kateter vena sentral

5 Tersedianya kebutuhan penunjang

2 % chlorhexidine
Cairan antimikroba/ antiseptic
Chlorhexidine dressing
CDS Guidlelines for prevention of intravaskuler catheter-associated bloodstream infections : 2011