RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SANTA ANNA

Jl. Hasanudin No. 27 Telukbetung _ Bandar Lampung (35211)

Telp. (0721) 482424 E-mail: rsia_st.anna@yahoo.co.id

DATA CALON KARYAWAN

I. IDENTITAS KARYAWAN
1. Keterangan Pribadi :
Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Nama Panggilan : ……………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : …...................... Gol.Darah : …………………...

Suku : ………………… Agama : …………………...

Status : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda (*lingkari )

Alamat Tinggal : …………………………………………………………….

Email : …………………………………………………………....

No. HP : …………………………………………………………….

No. HP dalam Keadaan Darurat : …………………………………………………………….

No. KTP : ……………………………………………………………

No. Kartu BPJS : ……………………………………………………………

No. NPWP : …………………………………………………..…….….

Atas Nama : ……………………………………………

2. Keterangan Badan :

a. Tinggi Badan : …………………………………………………………….

b. Berat Badan : …………………………………………………………….

c. Rambut : …………………………………………………………….

d. Bentuk Muka : …………………………………………………………….

e. Warna Kulit : ……………………………………………………………

2. Riwayat Pendidikan Formal

No Tingkat Pendidikan Periode Nama Sekolah

1 SD
2 SMP
3 SMA/SMK/SMEA
4 Akademi / D I / D II / D III / DIV
5 S1/ S2/ S3
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SANTA ANNA
Jl. Hasanudin No. 27 Telukbetung _ Bandar Lampung (35211)
Telp. (0721) 482424 E-mail: rsia_st.anna@yahoo.co.id

3. Seminar / Diklat / Job Traning yang pernah diikuti

No Materi Penyelenggara Tanggal/tempat pelaksana

4. Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan / Dari tanggal s/d
No Lama Jabatan / Sebagai
Instalasi tanggal

II. IDENTITAS KELUARGA KARYAWAN

5. Identitas Orang Tua Ayah Ibu
Nama Lengkap : ………………………………….. : ……………………………

Tempat / Tgl Lahir : …………………………………. : ……………………………

Agama / gol. Darah : ………………………………… : ……………………………

Pendidikan Terakhir : ………………………………… : ……………………………

Pekerjaan : ………………………………… : ……………………………

No. HP : ………………………………… : ……………………………

Alamat Sekarang : ………………………………… : ……………………………

6. Identitas Saudara Kandung

No Nama Lengkap L/P Tempat / tgl.lahir Pekerjaan

1
2
3
4

7. Identitas Keluarga / Famili yang bekerja di RSIA Santa Anna

Hubungan
No Nama Lengkap Bagian Jabatan
keluarga
1
2
3