Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAYANAN KUNJUNGAN KIS/ BPJS

BULAN…................TAHUN…....................
NAMA FKTP : UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
PUSTU/ PKMK : UPING
PELAYANAN YANG DI RUJUK
PBI/ BERIKAN LANJU TANDA
NO TANGGAL NO KARTU/ PESERTA NAMA PESERTA NON PBI UMUR ALAMAT KELUHAN DIAGNOSA TTV LAB TERAPI T TANGAN
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

Anda mungkin juga menyukai