PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jl.Raya Larangan KM 08 69383
E-mail :pkmlarangankm8@gmail.com
Website : pkmlarangan.pamekasankab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN
Nomor : 440/ 23/ 432.302.14/2022

TENTANG
PENGKAJIAN AWAL KLINIS UPT PUSKESMAS LARANGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN,

Menimbang : a. Bahwa setiap pasien yang memperoleh pelayanan di UPT

Puskesmas Larangan harus dilakukan kajian awal klinis yang
lengkap;
b. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan dipuskesmas
yang optimal maka diperlukan adanya acuan tentang pengkajian
awal klinis;
c. Bahwa agar kajian kebutuhan pasien konsisten, maka dipandang
perlu ditetapkan petugas yang kompeten melaksanakan kajian
awal klinis melalui Keputusan Kepala UPT Puskesmas Larangan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Tahun 2022 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296
Tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN TENTANG

PENGKAJIAN AWAL KLINIS.
Kesatu : Pengkajian awal klinis yang dilaksanakan oleh petugas sebagaimana
terlampir dalam Surat Keputusan ini;
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Larangan
Kabupaten Pamekasan,

Zaitun Ernawati

KERSANA
TIM KESLEMATAN PASIEN
PUSKESMAS KERSANA
A. TIM KESELAMATAN
PASIEN
Tim
KeselamatanPasienPuskesmasKe
rsanaadalahsebagaiberikut :
1. Ketua : dr. Imam Setiyoso
2. Sekretaris :Romlah
3. Anggota :
- HeriSiswanto - Carti
- Reni Rahayu - Narti
- Nurjanah - Mariana
B. URAIAN TUGAS TIM
KESELAMATAN PASIEN
1.
Menyusunkebijakandanpengatur
an di bidangKeselamatan
pasienuntukditetapkanolehKepal
aPuskesmas;
2. Mengembangkan program
KeselamatanPasien di
Puskesmas;
3. Melakukanmotivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauandan
penilaiantentangpenerapan
program KeselamatanPasien di
Puskesmas;
4.
MelakukanpelatihanKeselamatan
PasienbagiPuskesmas;
5. Melakukanpencatatan,
pelaporanInsiden,
analisisinsiden
termasukmelakukan RCA,
danmengembangkansolusiuntuk
meningkatkanKeselamatanPasien
;
6.
Memberikanmasukandanpertimb
angankepadaKepala
Puskesmasdalamrangkapengamb
ilankebijakanKeselamatan
Pasien;
7.
Membuatlaporankegiatankepada
KepalaPuskesmas; dan
8.
Mengirimlaporankegiatansecarak
ontinumelalui e-reporting
sesuaidenganpedomanpelaporanI
nsiden
KERSANA
TIM KESLEMATAN PASIEN
PUSKESMAS KERSANA
A. TIM KESELAMATAN
PASIEN
Tim
KeselamatanPasienPuskesmasKe
rsanaadalahsebagaiberikut :
1. Ketua : dr. Imam Setiyoso
2. Sekretaris :Romlah
3. Anggota :
- HeriSiswanto - Carti
- Reni Rahayu - Narti
- Nurjanah - Mariana
B. URAIAN TUGAS TIM
KESELAMATAN PASIEN
1.
Menyusunkebijakandanpengatur
an di bidangKeselamatan
pasienuntukditetapkanolehKepal
aPuskesmas;
2. Mengembangkan program
KeselamatanPasien di
Puskesmas;
3. Melakukanmotivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauandan
penilaiantentangpenerapan
program KeselamatanPasien di
Puskesmas;
4.
MelakukanpelatihanKeselamatan
PasienbagiPuskesmas;
5. Melakukanpencatatan,
pelaporanInsiden,
analisisinsiden
termasukmelakukan RCA,
danmengembangkansolusiuntuk
meningkatkanKeselamatanPasien
;
6.
Memberikanmasukandanpertimb
angankepadaKepala
Puskesmasdalamrangkapengamb
ilankebijakanKeselamatan
Pasien;
7.
Membuatlaporankegiatankepada
KepalaPuskesmas; dan
8.
Mengirimlaporankegiatansecarak
ontinumelalui e-reporting
sesuaidenganpedomanpelaporan
Inside