BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya

dibidang kesehatan, dengan adanya berbagai penemuan-penemuan baru diharapkan
penyelengggaraan upaya kesehatan semakin baik dan bermutu. Dengan adanya
peraturan-peraturan yang memberikan perlindungan terhadap hak- hak pasien dan
keluarga, maka implementasi pelayanan kesehatan terhadap masyarakatpun harus
semakin baik dan dibuktikan dengan catatan- catatan dalam Berkas Rekam Medis
pasien.
Dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal maka hubungan
antara pemberi pelayanan kesehatan dan pasien dipandang dari segi hukum
merupakam suatu kontrak pemberian jasa medik dimana pemberi pelayanan
kesehatan dalam hal ini dokter yang merawat, harus menuliskan apa yang sudah
dikerjakan sebagai bukti dokumen pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirawat.
Dengan adanya berkas rekam medis yang benar dan lengkap, dapat menjadi
bukti bagi rumah sakit dan pemberi asuhan pelayanan kesehatan baik dokter maupun
tenaga medis lainnya, sekaligus sebagai bukti pembelaan dari malprakter di
pengadilan apabila terjadi suatu kelalaian. Berdasarkan hal tersebut diatas, dapat
dikatakan bahwa antara pasien dan tenaga kesehatan terdapat hubungan yang bersifat
rahasia.
Sehubungan dengan dilakukannya analisis berkas rekam medis, maka
ditemukan bahwa masih ada sejumlah berkas rekam medis yang belum diisi dengan
lengkap, begitu pulah informed consent bagi pasien yang mendapatkan informed
consent. Hal demikian apabila dibiarkan maka akan sangat berpengaruh terhadap
mutu berkas rekam medis pasien khususnya dan juga mutu pelayanan rumah sakit
pada umumnya. Selain itu dapat merugikan rumah sakit apabila dikemudian hari
terjadi tuntutan dari pasien dan atau keluarganya sehubungan dengan efek yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari therapy atau pengobatan.
Dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, BAB III tentang Tata
Cara Penyelenggaraan Rekam Medis, pasal 5 ayat (1) Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan prakteknya wajib membuat rekam medis, (2) Rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah
 pasien menerima pelayanan, (4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Dengan demikian pemberi asuhan pelayanan kesehatan secara langsung wajib
melengkapi berkas rekam medis segera setelah pasien diberi pelayanan atau
dinyatakan boleh pulang oleh DPJP, dan mengembalikannya ke instalasi rekam medis
dalam waktu 2x24 jam.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Untuk mengetahui kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien secara benar
dan lengkap dalam waktu 1×24 jam setelah pasien keluar rumah sakit, serta
menegembalikannya ke unit rekam medis tepat waktu sesuai aturan rekam medis
yaitu 2×24 jam setelah pasien keluar rumah sakit.
2. Tujuan

a. Untuk memperoleh berkas rekam medis yang benar dan lengkap.

b. Sebagai bahan monitoring dan evaluasi mutu berkas rekam medis
c. Sebagai bahan perencanaan dan penentuan prioritas unit rekam medis
d. Sebagai bahan penunjang keberhasilan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Lewoleba mengenai data dan informasi
 BAB II
PENGENDALIAN MUTU

A. PENGERTIAN
Pelayanan Kesehaan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap jenis
pelayanan kesehatan haruslah mempunyai Indikator dan standart. Dengan demikian
pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui
Indikator dan standartnya.

B. INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS.

Indikator Mutu Pelayanan rekam medis meliputi:
1. Angka keterlambatan, penyiapan dokumen rekam medis,
2. Angka keterlambatan pengembalian Berkas Rekam Medis Pasien Pulang,
3. Angka ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis,
4. Angka ketidak lengkapan Pengisian Informed Consent.
Indikator mutu pelayanan rekam medis dapat disajikan pada tabel sebagai berikut:

Table 1
WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
TRIWULAN II 2019

JUMLAH
S
e
r
0 i
e

JMLH
s
3
2
1

N KUMULATIF STANDAR PENCAPAIAN

O BRM
WAKTU
RAWAT
1 450 6080 ≤ 10 menit 13,51 menit
JALAN
2 RAWAT INAP 450 6665 ≤ 15 menit 14,81 menit
Sumber data: IRM RSUD Lewoleba
 Grafik 1
Waktu Penediaan BRM Pasien Rawat Jalan
Triwulan II 2019

6665
7000 6080
6000

5000

4000

3000 RAWAT JALAN

RAWAT INAP
2000

1000 450 450

10 15 14 15
0

Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa waktu penyiapan dokumen rekam medis bagi
pasien rawat inap maupun rawat jalan Triwulan II Tahun 2019, dari standar yang telah
ditetapkan ternyata belum mencapai waktu berdasarkan standar pelayanan minimal, untuk
rawat jalan sedangkan rawat inap berada pada batas paling atas yaitu 14,81 menit dari standar
waktu yang ditetapkan yaitu ≤ 15 menit, dan rawat jalan 13,51 menit, dari standar waktu
yang ditetapkan yaitu ≤ 10 menit.
Hal demikian disebabkan oleh berbagai kendala baik dari pihak rumah sakit maupun
pasien/keluarga, yang dapat membawa dampak yang kurang baik bagi rumah sakit maupun
pasien dan keluarga, seperti:
1. Kendala
a. Dari pihak rumah sakit.
1) Terbatasnya sarana dan prasarana
2) Terbatasnya ruang penyimpanan baik untuk berkas rekam medis aktif
maupun berkas rekam medis inaktif, sehingga berkas rekam medis
tersebut masih berada dalam satu rak penyimpanan yang mengakibatkan
rak penyimpanan menjadi sangat penuh.
3) Kejadian salah simpan, untuk pasien lama jika berkas rekam medis lama
diminta oleh dokter yang merawat. Hal ini membutuhkan waktu yang
sangat lama dalam mencari dan mengambil kembali.
 b. Dari pihak pasien/keluarga
1) Tidak/lupa membawa kartu identitas berobat bagi pasien lama, sehingga
membutuhkan waktu yang lama dalam mencari dan menemukan no rekam
medis pasien pada buku register baik rawat jalan maupun rawat inap.
2) Administarsi yang tidak lengkap, belum membayar iuran asuransi (BPJS).
3) Pasien/keluarga tidak jujur, mengakibatkan pasien mempunyai lebih dari
satu nomor rekam medis sehingga berkas rekam medisnya berada
dibeberapa tempat yang mengakibatkan sulit mencari dan mengambil
kembali apabila pasien berkunjung kembali ke rumah sakit.
2. Rencana tindak lanjut
a. Mengusulkan melalui perencanaan program rumah sakit untuk mengadakan
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
b. Mengusulkan melalui perencanaan program rumah sakit, pembangunan
gedung rekam medis.
c. Mensosialisasikan kepada semua staf rekam medis bagaimana cara yang dapat
ditempuh saat ini dalam memanfaatkan ruang penyimpanan yang ada.
d. Mengingatkan kepada pihak pesian/keluarga agar membawa kartu berobat
setiap kali datang berkunjung ke rumah sakit, baik rawat jalan, IGD, maupun
rawat inap.
e. Agar tidak rusak atau tetap awet sebaiknya kartu identitas berobat di
laminating atau menyimpan nomor rekam medis di ponsel.
 Table 2
ANGKA KETERLAMBATAN PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
KE UNIT REKAM MEDIS RSUD LEWOLEBA
TRIWULAN II 2019

N WAKTU PENGEMBALIAN BRM 2 X 24 JAM

RUANGAN JMLH
O SETELAH PASIEN PULANG (Hari)
1 s/d 2 % 2 s/d 5 % ≥5 %
1 RI Interna 2 1.09 38 20.77 143 78.14 183
RI
2 3 2.11 53 37.32 86 60.56 142
Perinatology
3 RI Kebidanan 4 2.44 74 45.12 86 52.44 164
4 RI ICU 2 10.00 6 30.00 12 60.00 20
5 RI Anak 10 11.76 55 64.71 20 23.53 85
6 RI Bedah 0 0.00 37 38.95 58 61.05 95
7 IGD 58 31.52 65 35.33 61 33.15 184
8 PONEK 0 0.00 7 43.75 9 56.25 16
TOTAL 79 8.89 335 37.68 475 53.43 889
Sumber data: IRM RSUD Lewoleba

Grafik 2
Angka Keterlambatan Pengembalian BRM
Triwulan II 2019

160 143
140
120
1 s/d 2
100 86 86
74 2 s/d 5
80 65
53 55 61
58 ≥5
60 58
38 37
40
12 10 20
7 9
20 2 3 4 2 6 0 0
0
a gy an U k ah D K
rn o n IC na ed IG NE
te ol da
In t bi RI I A
IB PO
I na R
R er
i Ke R
P RI
RI
Grafik 2 menunjukan bahwa angka pengembalian berkas rekan medic pasien pulang
selama triwulan II 2019, tidak sesuai dengan waktu yang telah ditentukan yaitu 2x24
jam setelah pasien keluar dari rumah sakit, dengan jumlah 79 berkas rekam medis.

Dari beberapa ruang perawatan, IGD dan PONEK, dapat dilihat bahwa hampir
semua ruangan yang mengembalikan berkas rekam medis pasien pulang tidak tepat
waktu, dengan urutan dari yang paling banyak IGD, dengan jumlah 79 berkas rekam
medis (8,89%) sampai dengan yang lebih sedikit dari ruang rawat inap Bedah dengan
jumlah 0 berkas rekam medis (0,0%). Hal ini disebabkan oleh beberapa kendala yang
dialami seperti;

1. Tingkat kesibukan petugas yang tinggi,

2. Standar prosedur operasional yang ada tidak berjalan dengan baik, tetapi bekerja
mengikuti kebiasaan atau pola yang sedang berjalan.
3. Administrasi yang belum dilengkapi pasien/keluarga untuk klaim BPJS.
Adapun beberapa hal yang sudah dibuat dalam mengatasi kendala atau masalah yang
sedang terjadi antara lain:
1. Mengingatkan petugas pelayanan kesehatan melalui kepala ruangan maupun
administrator ruangan, agar bekerja mengikuti prosedur yang baik dan benar
sehingga berkas rekam medis segera dilengkapi dan dikembalikan ke instalasi
rekam medis tepat pada waktunya
2. Mengingatkan petugas pelayanan kesehatan melalui kepala ruangan agar
membiasakan diri menuliskan pada berkas rekam medis apa yang sudah
dikerjakan, sehingga pada saat pasien keluar rumah sakit, hanya membereskan
yang perlu saja.
3. Menyampaikan kepada pasien/keluarga agar melengkapi administrasi 3x24 jam
dirawat, pada saat pasien/keluarga mendaftar ke Tempat Penerimaan Paien
Rawat Inap (TP2RI)
 Tabel 3
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
TRIWULAN II

N
RUANGAN L % TL % JUMLAH
O
1 Nama 140 93.33 10 6.67 150
2 Tanggal lahir 138 92.00 12 8.00 150
No Rekam
3 143 95.33 7 4.67 150
Medik
4 Tanggal 145 96.67 5 3.33 150
5 Jam 140 93.33 10 6.67 150
6 Tanda tangan 148 98.67 2 1.33 150
7 Diagnosa 147 98 3 2 150

Sumber data: BRM RSUD Lewoleba

Grafik 3
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Berka Rekam Medis
Triwulan II 2019
160 143 145 148 147
140 138 140
140
120 L
100 TL

80
60
40
10 12 7 5 10
20 2 3
0
Nama Tanggal No Rekam Tanggal Jam Tanda Diagnosa
lahir Medik tangan

Dari jumlah (150) sampel berupa berkas rekam medis pasien pulang yang kembali dari

ruang perawatan menunjukan bahwa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sudah lebih

dari 50%, pada setiap item yang di nilai.

 Tabel 4
WAKTU PENGISIAN INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
TRIWULAN II 2019

WAKTU KETERISIAN IC SETELAH MEMBERI

RUANG RI
PENJELASAN (HR)
NO TOTAL
2 s/d
1 % % >5 %
5
1  2 4  5 6  7 8 9
1 R. BEDAH 33 86.84 5 13.16 0 0.00 38
2 R. ANAK 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
3 R. ICU 1 20.00 4 80.00 0 0.00 5
4 R. KEBIDANAN 63 94.03 4 5.97 0 0.00 67
5 R. PERINATOLOGY 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
6 R. INTERNA 15 75.00 5 25.00 0 0.00 20
7 R. PONEK 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
8 R. IGD 0 0.00 1 100.00 0 0.00 1
TOTAL 112 85.50 19 14.50 0 0.00 131
Sumber data: BRM pasien dengan tindakan bedah

Grafik 4
Waktu Pengisian Informed Consent
Triwulan
63 II 2019
70
60
50
1
40 33
2 s/d 5
30 >5
15
20
5 4 4 5
10 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0
H K U N Y A K D
DA NA IC NA OG RN NE IG
E . A R. A L E O R.
.B D TO T .P
R R
EBI A . IN R
K IN R
R. PER
R.

Berdasarkan hasil pengumpulan data dari berkas rekam medis pasien yang
memerlukan informed consent di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba tiap bulannya,
berhubungan dengan ketepatan waktu pengisian persetujuan dan penolakan tindakan medis
(informed consent), maka dapat diketahuai bahwa waktu pengisian persetujuan dan
penolakan tindakan medis sudah mendekati standar yang ditetapkan yaitu diatas 50%, dengan
jumlah 112 (85,50%).
Ketepatan waktu pengisian informed consent setelah penjelasan, berkaitan dengan
ketidaklengkapan pengisian persetujuan tindakan medis, lebih banyak dari ruang rawat inap
interna dan bedah yaitu: sebanyak masing-masing 5 berkas rekam medis yang tidak lengkap,
sedangkan ada beberapa ruangan yang tidak ada informed consent yaitu rawat inap anak dan
PONEK.
Jenis kinerja, Indikator kinerja, tujuan formula, standart minimal, periode pengukuran,
sumber data, pembuat laporan, dan catatan disajikan sebagai berikut

Profil Indikator Kinerja Mutu Rekam Medik

Angka Keterlambatan Penyiapan dokumen Rekam Medis.

1. Jenis Kinerja Indikator Mutu Pelayanan

2. Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyiapan dokumen rekam medik

adalah angka yang menunjukan kelebihan waktu yang telah
ditetapkan, dalam menyediakan dokumen Rekam Medis
pada saat dibutuhkan.

3. Tujuan Mengetahui kinerja penyediaan dokumen Rekam Medis

4. Formula Jumlah waktu yang dibutuhkan dalam menyiapkan

dokumen Rekam Medis

5. Standar Minimal 0%

6. Periode pengukuran Tiap bulan analisa dilakukan tiap 3 bulan sekali

7. Sumber Data Waktu yang dibutuhkan dalam menyediakan dokumen

Rekam medis.

8. Pengumpulan Data Pelaksana rekam medik

9. Pembuatan Laporan Ka. Unit Rekam Medis

10. Catatan Kriteria inklusi: ketidak tersedia RM bidang perlengkapan

pada saat diperlukan oleh unit pelayanan
Kriteria eksklusi : terjadi perubahan format RM
 Profil Indikator Kinerja Mutu Rekam Medik
Angka keterlambatan pengembalian Rekam Medis

1. Jenis Kinerja Indikator Mutu Pelayanan

2. Indikator Kinerja Angka keterlambatan pengembalian berkas rekam medis, angka

menunjukan prosentase pengembalian dokumen Rekam Medis
lebih dari 2 x 24 jam dari pasien pulang

3. Tujuan Mengetahui kedisiplinan pengembalian dokumen Rekam Medis

4. Formula Dokumen rekam medis yang dikembalikan lebih dari 2x24 jam

Jumlah dokumen rekam medis x 100%

5. Standar Minimal 25%

6. Periode pengukuran Tiap bulan analisa dilakukan tiap 3 bulan sekali

7. Sumber Data Data keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis

8. Pengumpulan Data Petugas rekam medik

9. Pembuat Laporan Ka. Unit Rekam Medis

10. Catatan Kriteria inklusi: keterlambatan pengembalian lebih dari 2 x 24 jam

Kriteria eksklusi : keterlambatan karena dokumen yang

dikembalikan ulang belum lengkap
 Profil Indikator Kinerja Mutu Rekam Medik
Angka Ketidak Lengkapan Rekam Medis

1. Jenis Kinerja Indikator Mutu Pelayanan

2. Indikator Kinerja Angka Ketidak Lengkapan Dokumen Rekam Medis

Angka menunjukkan persentase pengisian dokumen yang tidak lengkap

lebih dari 1 x 24 jam dari pasien pulang

3. Tujuan Mengetahui kedisiplinan tenaga kesehatan untuk mengisi dokumen

rekam medik

4. Formula Dokumen rekam medik yang tidak di isi lengkap lebih dari 1x24 jam

Jumlah dokumen rekam medis x 100%

5. Standar Minimal 25%

6. Periode pengukuran Tiap bulan analisa dilakukan tiap 3 bulan sekali

7. Sumber Data Data tidak lengkap dari berkas rekam medik

8. Pengumpulan Data Petugas rekam medik

9. Pembuat Laporan Ka. Unit Rekam Medis

10. catatan Kriteria inklusi: Dokumen Rekam Medik lengkap bila memuat:

a. Kelengkapan dokumen RM
b. Catatan pasien masuk dan keluar rumah sakit
c. Pengkajian Pasien
d. Pengkajian yeri
e. Pengkajian resiko jatuh
f. Form edukasi
g. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
h. Grafik suhu, nadi, tensi
i. Hasil pemeriksaan penunjang
j. Resume Medis
k. Rencana keperawatan
l. Implementasi.
m. Balance cairan, Catatan pemberian obat
n. Discharge summary/Perencanaan Pulang
o. Resume Perawat
Kriteria eksklusi : -
 Profil Indikator Kinerja Mutu Rekam Medik
Angka Ketidak Lengkapan Informed Consent

1. Jenis Kinerja Indikator Mutu Pelayanan

2. Indikator Kinerja Angka ketidak lengkapan informed concent

Angka menunjukkan prosentase pengisian informed concent yang tidak

lengkap lebih dari 1 x 24 jam setelah memberi penjelasan.

3. Tujuan Mengetahui kedisiplinan tenaga kesehatan untuk mengisi informed

concent

4. Formula Dokumen informed concent yang tidak di isi lengkap lebih dari 1x24 jam

Jumlah dokumen rekam medis pasien dengan tindakan x 100%

5. Standar Minimal 25%

6. Periode pengukuran Tiap bulan analisa dilakukan tiap 3 bulan sekali

7. Sumber Data Data tidak lengkap informed concent

8. Pengumpulan Data Petugas rekam medik

9. Pembuat Laporan Ka. Unit Rekam Medis

. Catatan Kriteria inklusi: dokumen RM semua pasien yang memerlukan tindakan

Kriteria eksklusi : dokumen RM yang tidak dilakukan tindakan

C. Sistem Informasi Rumah Sakit

Selain Indikator mutu pelayanan rekam medik juga menyajikan data kegiatan
rumah sakit, data keadaan morbiditas pasien rawat inap, data keadaan morbiditas pasien
rawat jalan, data keadaan morbiditas pasien rawat inap surveilans, data keadaan morbiditas
pasien rawat jalan surveilans. Sistem informasi rumah sakit juga diperoleh dari analisis
data: laporan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, laporan tentang efisiensi pelayanan
rawat inap, BOR, LOS, BTO, TOI, GDR, NDR, laporan berkas rekam medis yang tidak
lengkap, laporan 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit.
 BAB III
PENUTUP

Setelah melakukan pengumpulan dan pengolahan data, dapat diambil beberapa

kesimpulan, secara keseluruhan pengendalian mutu berkas rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Lewoleba, belum mencapai standar yang ditetapkan, antara lain:
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien pulang, dan pengembalian berkas
rekam medis pasien pulang dalam waktu 2 x 24 jam.
Oleh karena itu masukan dan kritikan yang bersifat membagun sangat kami
harapkan, dalam menjalankan proses menuju pencapaian standar pengendalian mutu
berkas rekam medis yang diharapkan demi meningkatkan mutu pelayanan rekam
medis khususnya dan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba pada
umumnya.

Lewoleba; April 2019

Ka. Instalasi Rekam Medis Direktur RSUD Lewoleba

RSUD Lewoleba

(Maria Prada, A. Md. PK) Bernardus Yoseph Beda

NIP. 19760812 200903 2 007 NIP. 19761108 200803 1 001