LEMBAR UMPAN BALIK

Untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Sumobito, mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi lembar
umpan balik berikut ini :

1. Kegiatan : BIAS MR DAN HPV

2. Tanggal :
3. Tempat :
4. Ketepatan waktu :
a. Tepat b. Tidak tepat
5. Metode pelaksanaan kegiatan :
a. Efektif dan teratur b. Biasa saja c. Tidak efektif dan semrawut
6. Saran :

Jombang, ..............................
Kepala Sekolah

________________________

LEMBAR UMPAN BALIK

Untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Sumobito, mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi lembar
umpan balik berikut ini :

1. Kegiatan : BIAS MR DAN HPV

2. Tanggal :
3. Tempat :
4. Ketepatan waktu :
a. Tepat b. Tidak tepat
5. Metode pelaksanaan kegiatan :
a. Efektif dan teratur b. Biasa saja c. Tidak efektif dan semrawut
6. Saran :

Jombang, ..............................
Kepala Sekolah

________________________
 LEMBAR UMPAN BALIK
Untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Sumobito, mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi lembar
umpan balik berikut ini :

1. Kegiatan : BIAS DT DAN Td

2. Tanggal :
3. Tempat :
4. Ketepatan waktu :
a. Tepat b. Tidak tepat
5. Metode pelaksanaan kegiatan :
a. Efektif dan teratur b. Biasa saja c. Tidak efektif dan semrawut
6. Saran :

Jombang, ..............................
Kepala Sekolah/Guru

________________________

LEMBAR UMPAN BALIK

Untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Sumobito, mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi lembar
umpan balik berikut ini :

1. Kegiatan : BIAS DT DAN Td

2. Tanggal :
3. Tempat :
4. Ketepatan waktu :
a. Tepat b. Tidak tepat
5. Metode pelaksanaan kegiatan :
a. Efektif dan teratur b. Biasa saja c. Tidak efektif dan semrawut
6. Saran :

Jombang, ..............................
Kepala Sekolah/Guru

________________________