PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No. 27 Telp (0356) 411007
Kode Pos 59274
Email. puskesmassarang@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

Unit : P2

Auditor :

Tanggal :

No DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDA

. AUDIT SI

1. PERENCANAAN PROGRAM

1. Apakah perencanaan program sudah dilaksanakan dengan

baik? apakah rencana program sudah tersusun?
2. Apakah usulan untuk tahun N+1 sudah disampaikan kepada
Kepala Puskesmas?
3. Apakah rencana program sesuai RPK tahun ini sudah
dibuat?
4. Apakah rencana program ini sudah di dokumentasikan
dengan baik?
5. Apakah ada pemenuhan kebutuhan masyarakat dalam
rencana?
6. Apakah kebutuhan masyarakat dilakukan? Apakah program
ini mendapatkan hasil?
7. Apakah sudah dilakukanan alisis kebutuhan masyarakat?
8. Apakah sudah ada bagian/bab analisis kebutuhan masyarakat
yang dibuat oleh Program ini dalam RUK?
9. Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan rencana
pelaksanaan kegiatan tahun ini, bagaimana cara menandai
kegiatan tersebut?
10. Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran sudah
dilaksanakan tahun sebelumnya?
11. Apakah dilakukanan alisis kebutuhan dan harapan sasaran,
apa data yg digunakan?
12. Apakah rencana pencegahan risiko ada? Apakah terintegrasi
dalam rencana program? Bagaimana cara
mengidentifikasikan peluang tsb?
13. Apakah identifikasi peluang inovasi ada? Apakah rencana
mendasar inovasi ada? Bagaimana peluang inovasi dibahas
di masyarakat/sasaran?
14. Apakah tata nilai Puskesmas, tujuan, sasaran, LP/LS dan
perannya sudah dicantumkan dalam KAK teknis? Apakah
sudah disosialisasikan pada sasaran? Bagaimana caranya?
Apakah bukti-buktinya sudah didokumentasikan?

2. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

a Apakahsudahadapendokumentasiankegiatan program ini?

Apakah SK yang digunakanuntukmembentukPengelolaan
UKM dan SOP-SOP sudahdikendalikan? Apakahdokumen
external, dokumencatatandanrekamansudahdikendalikan,
 simpandan
b ApakahsudahdilakukanPenjadwalanuntukkegiatan-kegiatan
program ini? Bagaimanacaramelakukan proses
penjadwalan?
c Apakahsudahadainformasi yang diberikantentang program
inidankegiatan-kegiatan yang dilakukannya?
Bagaimanabentukpenyampaianinformasikepadasasaran, LP
dan LS.
d Apakahsudahdikenalibagaimanaaksesmasyarakatterhadapke
giatan UKM. Bagaimanacara (alurdantahapan)
darikegiatannya? Bagaimanametodedanteknologinya?
e Apakahsudahdisepakatipenjadwalankegiatandenganmasyara
kat? LP? LS? Apakahada SOP
ygmengaturpembuatankesepakatan?
f Apakahsudahadaidentifikasimasalahpadasaataksesdinilai?
Apakahsudahadapenatalaksanaanmasalah?
Apakahsudahdievaluasikeberhasilanpenatalaksanaanmasalah
?
g Apakahada media
ygdigunakanuntukmenjaringdanmeresponkeluhan?
Bagaimanacaranya?
Apakahsudahadakeluhanygsudahdisampaikanuntuk program
UKM?
ApakahsudahditanganidandisosialisasikanbagaimanaTLnya?
h Bagaimanapembinaankepadapelaksana program
inidilaksanakan? Apakahsudahadapenjadwalanpembinaan?
Apakahsudahadainformasikepada LP?
Apakahsudhadikoordinasikandengan LS?
i Apakah SK KomunikasidanKoordinasisudahada? SOP-
SOPnya?
ApakahsudahdibuktikanbagaimanacaramelakukanKomunika
sidanKoordinasi

3. PENGAWASAN, PENGENDALIAN & PENIALAIAN

PROGRAM

a. Apakahkegiatan-kegiatan program sudahdimonitoring?

Bagaimanacaramelakukan monitoring? Siapaygmelakukan
monitoring?
Bagaimanapengendalianygdilakukanbiladitemukanpermasal
ahanpada monitoring? Apakah SK dan SOP Monitoring
sudahada? Sudahdigunakanuntukmelaksanakankegiatan?
b. Apakahkegiatan-kegiatan program
sudahdievaluasidenganperiodetertentu?
Bagaimanacaramelakukanevaluasi?

4. PANDUAN/ PEDOMAN
PANDUAN/ PEDOMAN UKM P2

5. SK
SK KEGIATAN P2
SK PELAKSANAAN IKH
SK MEDIA KOMUNIKASI
SK MEMPEROLEH UMPAN BALIK
SK TTG KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN &
PELAYANAN
SK KOMUNIKASI INTERNAL & EKSTERNAL
SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA
PUSKESMAS
 SK PERSYARATAN PJ UKM
SK KEGIATAN ORIENTASI
SK TENTANG KAJIAN ULANG
SK TENTANG EVALUASI KINERJA
SK KOORDINASI LINTAS PROGRAM& LINTAS SEKTOR
SK TENTANG PERATURAN KEBIJAKAN PROSEDUR
YANG DIGUNAKAN DALAM PENGELOLAAN &
PELAKSANAAN UKM
SK TENTANG MONITORING PENGELOLAAN &
PELAKSANAAN UKM
SK TENTANG EVALUASI THD KEBIJAKAN PROSEDUR
MONITORING
SK HAK & KEWAJIBAN SASARAN
SK TENTANG TATANILAI DALAM PENGELOLAAN &
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN
SK TENTANG INOVASI PROGRAM
SK KAJI BANDING

6. DOKUMEN LAINNYA (KAK, DATA SDM, DATA

SARPRAS, PENCATATAN & PELAPORAN,
PENCAPAIAN KINERJA)
KAK PENYULUHAN DIARE
KAK LROA
KAK KEGIATAN IMUNISASI
KAK PEMERIKSAAN DBD
KAK PEMERIKSAAN MALARIA
KAK PEMERIKSAAN TB
KAK PEMERIKSAAN KUSTA
KAK POSBINDU

DATA SDM/ PELAKSANA UKM P2

DATA SRANA PRASARANA

PENCATATAN & PELAPORAN

PENCAPAIAN KINERJA (2017)

CakupanpelayananDiarebalita 100%
Angkapenggunaanoralit 100%
AngkaPenderitadiarebalita yang diberi tablet Zinc 80%
Cakupanpenemuanpenderita Pneumonia balita 80%
CakupanpemeriksaankontakdarikasusKustabarulebihdari 80%
KasusKusta yang dilakukan PFS secararutinlebihdari 90%
RFT penderitaKustalebihdari 90%
Penderitabarupascapengobatandengan score
kecacatannyatidakbertambahatautetaplebihdari 97%
Proporsikasus defaulter KustaKurangdari 5%
Proporsitenagakesehatan di
desaendemisKustatersosialisasilebihdari 90%
Proporsikaderkesehatan di
desaendemisKustatersosialisasilebihdari 90%
Proporsi SD/ MI di desaendemisKustadilakukan screening Kusta
 100%
Penemuan suspect penderita TB 75%
Penderita TB Paru BTA Positif yang
dilakukanpemeriksaankontak 100%
AngkaKeberhasilanpengobatanpasienbaru BTA positif 90%
Anaksekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
sudahdijangkaupenyuluhan HIV/AIDS 100%
AngkaBebasJentik (ABJ) lebihdari 95%
Penderita DBD ditangani 100%
Cakupan PE kasus DBD100%
Penderita Malaria yang dilakukanpemeriksaan SD100%
Penderitapositif Malaria yang diobatisesuaistandar (ACT) 100%
Penderitapositif Malaria yang di follow up100%
Cucilukaterhadapkasusgigitan HPR 100%
Vaksinasiterhadapkasusgigitan HPR yang berindikasi 100%
IDL (ImunisasiDasarLengkap) 92%
UCI desa>95%
Imunisasi DT padaanakkelas 1 SD>98%
ImunisasiCampakpadaanakkelas 1 SD >98%
Imunisasi TT padaanak SD kelas 2 dan 3>98%
Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85%
Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85%
Pemantauansuhulemariesvaksin100%
Ketersediaancatatanstokvaksin 100%
Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius> 90%
Laporan STP yang tepatwaktu>80%
Kelengkapanlaporan STP> 90%
Laporan C1 tepatwaktu>80%
Kelengkapanlaporan C1 > 90%
Laporan W2 (mingguan) yang tepatwaktu>80%
Kelengkapanlaporan W2 (mingguan) > 90%
Grafik Trend MingguanPenyakitPotensialWabah100%
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangidalamwaktukurangdari 24 (duapuluhempat) jam
100%
Desa/ Kelurahan yang melaksanakankegiatanPosbinduPTM 30%
Perempuanusia 30 – 50 tahun yang di deteksidinikanker cervix
danpayudara .30%
Sekolah yang ada di wilayahPuskesmasmelaksanakan KTR30%
Pendudukusialebihdari 15 tahun yang
melakukanpemeriksaantekanandarah30%
Pendudukusialebihdari 18 tahun yang
melakukanpemeriksaanguladarah30%
Obesitas/IMT padapendudukusialebihdari 15 tahun yang
melakukanpemeriksaan IMT30%

7. VISUALISASI DATA

8. SOP DAN MONITORING KEPATUHAN (terlampir)

 LEMBAR MONITORING KESESUAIAN PELAYANAN TERHADAP PR
UNIT :UKM P2 hal :

KETERSEDIAAN ANGKA
SOP KEPATUHAN
TERHADAP
NO PROSEDUR (SOP) ADA TIDAK PROSEDUR ANALISIS MASALAH REN

1 SOP PENANGANAN DIARE       

2  SOP PENYULUHAN DIARE      

3  SOP POJOK ORALIT (LROA)      

4  SOP PENERIMAAN VAKSIN      

5  SOP PEMBERIAN HB0      

6 SOP PEMBERIAN BCG

7  SOP PEMBERIAN POLI      

8  SOP PEMBERIAN DPT-HiB      

9  SOP PEMBERIAN CAMPAK      

10  SOP PEMBERIAN Td      

11  SOP PEMBERIAN TT      

12 SOP PEMBERIAN Dt

13  SOP PENANGANAN KIPI      

14  SOP DEFROSTING      

15  SOP MONITORING VAKSIN      

 SOP PENANGANAN VAKSIN

16 JIKA LISTRIK PADAM      

17  SOP PELAYANAN IMUNISASI      

SOP PEMELIHARAAN LEMARI

18 ES

 SOP PENGECEKAN SUHU DAN

19 VVM      
20  SOP PEMERIKSAAN DBD      

SOP PENYELIDIKAN KASUS

21 DBD      

22  SOP DISTRIBUSI ABATE      

23  SOP FOGGING      

24 SOP PEMERIKSAAN MALARIA

 SOP PENYELIDIKAN KASUS

25 MALARIA      

 SOP PELAPORAN &

26 PENCATATAN      

27  SOP PEMERIKSAAN HIV/ AIDS      

28  SOP KONSELING      

SOP PENYELIDIKAN KASUS

29 HIV/ AIDS

30  SOP PEMERIKSAAN TB      

 SOP PENEMUAN PENDERITA

31 TB      

 SOP PENJARINGAN SUSPEK

32 TB      

 SOP PENGIRIMAN SPESIMEN

& PERMOHONAN
33 PEMERIKSAAN LAB.      

 SOP PENGAMBILAN
34 SPESIMEN      

35  SOP KUNJUNGAN RUMAH      

 SOP PEMANTAUAN
36 PENDERITA TB MANGKIR      

37  SOP SURVEY KONTAK      

38  SOP PENYELIDIKAN KAUS      

 SOP RUJUKAN EKSTERNAL

39 PENDERITA TB      

40  SOP PEMERIKSAAN KUSTA      

 SOP PENEMUAN PENDERITA

41 KUSTA      

 SOP PENJARINGAN SUSPEK

42 TB      

 SOP PENGIRIMAN &

PERMOHONAN PEMERIKSAAN
43 LAB      

 SOP PENGAMBILAN
44 SPESIMEN KUSTA      

 SOP KUNUNGAN RUMAH

45 PENDERITA KUSTA      
46  SOP SURVEY KONTAK KUSTA      

 SOP PENYELIDIKAN KASUS

47 KUSTA      

48  SOP POSBINDU      

49  SOP MEJA1-4      

50  SOP PELAKSANAAN IKH      

 SOP KOORDINASI INTEGRASI

51 LINTAS PROGRAM      

 SOP MEMPEROLEH UMPAN

52 BALIK      

SOP PEMBAHASAN UMPAN

53 BALIK      

 SOP PENYUSUNAN JADWAL &

TEMPAT PELAKSANAAN
54 BERSAMA KADER/ MASY.      

 SOP KEGIATAN ORIENTASI PJ

55 UKM & PROGRAMMER      

 SOP KOMUNIKASI
SOSIALISASI TUJUAN, VISI,
MISI KEG. UKM KPD
56 SASARAN, LP, LS      

 SOP IDENTIFIKASI FAKTOR

RESIKO KEGIATAN UKM
57 TERHADAP LINGKUNGAN      

 SOP PEMBERDAYAAN
58 MASYARAKAT      

59 SOP SMD      

60  SOP MMD

 SOP MONITORING KEGIATAN

61 UKM

62  SOP KAJIAN ULANG TUGAS

63  SOP EVALUASI KINERJA

64  SOP KOORDINASI LP & LS

SOP PENGENDALIAN
65 DOKUMEN KEBIJAKAN

 SOP PENGENDALIAN
66 DOKUEMN EKSTERNAL

 SOP PELAKSANAAN
PENGENDALIAN DOKUMEN
67 EKSTERNAL

 SOP PENYIMPANAN &

PENGENDALIAN ARSIP
PERENCANAAN &
68 PENYELENGGARAAN UKM

69 SOP MONITORING
  SOP MONITORING
KESESUAIAN PROSES
70 PROGRAM KEG. UKM

71  SOP KEGIATAN INOVASI

72  SOP KAJI BANDING