FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI Garut, Kepada Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Garut Di 16 November 2021 Tempat 1, DATA PEGAWAL Nama KIKIRAHAYU, NIP 19850407 201212 2 002 Jabatan | Bendahara Pembantu Bidang Operasi_ dan | Masa Kegja | 8 Tahun 11 Bulan Penyelamatan a Pangkat/Gol | Pengatur Ie | Unit Kerja _| DINAS PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN GARUT I, JENIS CUTI YANG DIAMBIL** : a 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3._ Cut Sakit z 4 Cuti Mefahiriean T 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara I ALASAN CUTT Karena Melahirkan (anak yang dikandung meninggal dunia dan akan dioperasi) iV. LAMANYA CUTT ‘Selama_ [3 Bulan Mulai Tanggal_ [10 November 2021 _[ sid | 10 Februari 2027 CATATAN CUTIF*® 1. CUTITAHUNAN 2.CUTIBESAR z ‘Tahun | Sisa ‘Keterangan | 3.CUTISAKIT N-2 4.CUTI MELAHIRKAN v Nel 5.CUTIKARENA ALASAN PENTING N I ‘6,CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA. Vi ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTT TELP. (081318494325 PERUM OMA INDAH BLOK E-3 ‘Hormat Saya, NO. 8 DS. GODOG KEC. KARANGPAWITAN KAB. : GARUT hake RAH, NIP. 19850407 201212 2.002 (Vi PERTIMBANGAN ATASAN LANOSUNG?* | DISETUJUL PERUBAHAN _| DITANGGUHKAN TIDAK DISETUIUI v | Ul.__KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ** DISETUJUI_ | PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI Drs HD) Hormat Saya, FAJAR PUTRADI, M.Si NIP. 19670125199203 1008