Presentasi Kasus Seorang Laki-laki 19 tahun, TB Paru BTA (?

) Lesi Luas Kasus Putus Obat, Spondilitis TB Vertebra Thorax XII - Vertebra Lumbal I, Kontraktur Hip Joint dan Knee Bilateral, Ulkus Dekubitus Regio Sacrum dan Retensi Urine et causa Spasme DD Inflamasi Sphincter

Oleh : Solechin Prasetyo G0004202

Pembimbing : DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp. RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA 2009
LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Tanggal Masuk : Sdr. C : 19 Tahun : Laki - laki : Belum menikah : SMA : Swasta : Celep 3/3 Nguler Sukoharjo : 95 41 54 : 17 Mei 2009

Tanggal Pemeriksaan : 1 Juni 2009 B. KELUHAN UTAMA Sesak napas C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit Salatiga dengan diagnosa TB Paru BTA (?) lesi luas kasus relaps, spondilitis TB, ulcus decubitus, paraplegi inferior, saat ini pasien mengeluh sesak napas kurang lebih 15 hari SMRS, sesak napas dirasakan terus menerus dan tidak membaik walaupun dengan perubahan posisi. Batuk (+), dahak (-), nyeri dada (-), mual (-), nafsu makan menurun (+), berat badan turun drastis (+), keringat malam hari tanpa beraktivitas (+), demam (-). Pasien pernah menderita tuberkulosis paru pada tahun 2006 dan diberi obat tetapi hanya selama 3 bulan kemudian tidak pernah periksa lagi.

Kedua tungkai tidak dapat digerakkan sejak 1 tahun yang lalu dan hanya bisa tiduran kemudian lama - kelamaan otot tungkai semakin mengecil dan dalam keadaan tertekuk. Selama sakit semua aktivitas harian dilakukan di tempat tidur dengan bantuan orangtua. Kedua tungkai juga hampir tiap hari mengalami kejang semenjak 1 tahun yang lalu. Kedua tungkai membengkak sejak 6 bulan yang lalu. Terdapat luka pada bagian bokong pasien kira- kira berukuran 15 x 5 cm, darah (+), nanah (+), dikarenakan pasien hanya terbaring di tempat tidur selama sakit. Perut juga dirasakan mbesesek sejak 2 minggu SMRS, perut semakin lama semakin membesar, kembung (+), dada terasa ampeg (+). Buang air kecil hanya sedikit sekali, buang air besar tidak ada keluhan. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung Riwayat sakit tekanan darah tinggi Riwayat alergi obat Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Di RS Salatiga

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit gula Riwayat sakit tekanan darah tinggi Riwayat asma Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Selama sakit sejak 1 tahun yang lalu, pasien makan tidak teratur, kadang 2-3 kali sehari sebanyak masing-masing hanya beberapa sendok makan nasi

dengan sayuran dan lauk pauk tahu dan tempe, daging kadang-kadang. Nafsu makan menurun sejak sakit G. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang laki-laki berusia 19 tahun, dan sudah tidak sekolah semenjak sakit. Pasien tinggal di rumah sederhana bersama orang tuanya. pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.. II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 1 Juni 2009 di bangsal anggrek II kamar 10 bed i. A. Status Generalis A. Keadaan Umum B. Tanda Vital : Lemah tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang : - Tekanan darah - Frekuensi nafas - Nadi - Suhu C. Kulit D. Kepala E. Wajah F. Mata G. Telinga H. Hidung : 100/70 mmHg : 30 x / mnt : frekuensi 110x / mnt, reguler, isi dan tegangan cukup. : 36,9 0C per axiller.

: Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (+) normal, kulit kering (-). : bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-). : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-) : Konjungtiva pucat (+ /+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastroid (-), ganguan fungsi pendengaran (-/-). : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), secret (-), fungsi pembau baik

I. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) J. Leher : JVC tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran limfonodi (-). K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-) Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : Kesan : batas jantung tidak melebar reguler, bising (-) Pulmo Inspeksi Palpasi : Pengembangan dada kanan = kiri statis dinamis Perkusi kanan kiri Auskultasi kanan kiri L. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi M. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi (+) : peristaltik (+) normal : timpani, ascites (+) minimal : Deformitas (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-) : Masa (+), bengkak (-), nyeri tekan (-) : Nyeri ketok kostovebra (-) : simetris : pergerakan kanan = kiri fremitus raba kiri = kanan : sonor : sonor : suara dasar vesikuler (+), ronki basah kasar (+) : suara dasar vesikuler (+), ronki basah kasar (+)

- Auskultasi : Bunyi jantung I II intensitas normal, HR : 110x/menit,

Palpasi N. Ekstremitas : B. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. Penampilan 2. Kesadaran akral dingin

: supel (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. oedem

: Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri baik : Kuantitatif Kualitatif : Compos mentis : Baik : Normoaktif : Koheren : Kooperatif, kontak mata cukup

3. Perilaku dan aktivitas motorik 4. Pembicaraan 5. Sikap terhadap pemeriksa Afek dan Mood - Afek - Mood : appropriate : normal

Gangguan Persepsi Halusinasi (-) Ilusi (-)

Proses Pikir - Bentuk : Realistik - Isi - Arus : Waham (-) : Koheren : Baik : Orang Waktu Tempat - Daya Ingat Daya Nilai Insight : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Sensorium dan kognitif - Daya Konsentrasi - Orientasi

: Jangka pendek Jangka Panjang : Baik

: Daya nilai realitas dan sosial baik

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

C. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi vegetatif Fungsi Sensorik : GCS E4V5M6 : dalam batas normal : IV line, DC :
NN

- Fungsi Motorik dan Refleks Kekuatan

5 5

Sde sde Tonus

NN

Knee fleksi

Refleks Fisiologis

+2 +2

Sde sde Refleks Patologis

- -

Knee fleksi

Sde sde

Knee fleksi

Fungsi Nn. Craniales N. III N. VII N. XII Refleks cornea (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) Dalam batas normal Dalam batas normal

D. Range of Motion (ROM) NECK Fleksi Ekstensi Lateral Bending kanan Lateral Bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksternal rotasi Internal rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi MCP I Fleksi MCP II-IV Fleksi DIP II-V Fleksi PIP II-V Fleksi MCP I Ekstensi Fleksi Ekstensi
Right lateral Bending Left lateral Bending

ROM Aktif 0-70 0-40 0-70 0-70 0-90 0-90 ROM Aktif Dekstra Sinistra 0-180 0-180 0-30 0-30 0-150 0-150 0-75 0-75 0-90 0-90 0-90 0-90 0-135 0-135 150 150 0-90 0-90 0-0 0-0 0-90 0-90 0-70 0-70 0-30 0-30 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-100 0-100 0-30 0-30 0-90 0-90 0-30 0-30 0-35 0-35 0-35 0-35 ROM Aktif Dekstra Sinistra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ROM Aktif 0-70 0-40 0-70 0-70 0-90 0-90 ROM Aktif Dekstra Sinistra 0-180 0-180 0-30 0-30 0-150 0-150 0-75 0-75 0-90 0-90 0-90 0-90 0-135 0-135 150 150 0-90 0-90 0-0 0-0 0-90 0-90 0-70 0-70 0-30 0-30 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-100 0-100 0-30 0-30 0-90 0-90 0-30 0-30 0-35 0-35 0-35 0-35 ROM Pasif Dekstra Sinistra 0 0 0 0 0-10 0-10 0-10 0-10 0 0

Elbow

Wrist

Finger

Trunk

Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi

Knee Angkle

Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorso fleksi Plantar Fleksi Eversi Inversi

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0-30 0-30 0-10 0-10

0 0 0 0-30 0-30 0-10 0-10

E. Manual Muscle Test (MMT) NECK Fleksor M. Sternocleidomastoideus Ekstensor M. Sternocleidomastoideus 5 5

EKSTREMITAS SUPERIOR Shoulder Fleksor M. Deltoideus anterior M. Biceps Ekstensor M. Deltoideus anterior M. Teres mayor Abduktor M. Deltoideus M. Biceps Adduktor M. Lattisimus dorsi M. Pectoralis mayor Int. Rotator M. Lattisimus dorsi M. Pectoralis mayor Ext. Rotator M. Teres mayor M. Infra spinatus Elbow Fleksor M. Biceps M. Brachialis Ekstensor M. Triceps Supinator M. Supinator Pronator M. Pronator teres Wrist Fleksor M. Fleksor carpi radialis Ekstensor M. Ekstensor digitorum Abduktor M. Ekstensor carpi radialis Adduktor M. Ekstensor carpi ulnaris Finger Fleksor M. Fleksor digitorum Ekstensor M. Ekstensor digitorum

Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

10

EKSTREMITAS INFERIOR Hip Fleksor M. Psoas mayor Ekstensor M. Gluteus maximus Abduktor M. Gluteus medius Adduktor M. Adduktor longus Knee Fleksor Hamstring muscle Ekstensor Quadriceps femoris Ankle Dorso fleksi M. Tibialis Plantar Fleksi M. Soleus

Dextra 0 0 0 0 0 0 0 0

Sinistra 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Status Ambulasi : Dependent INDEX BARTEL Aktivitas Berak Skor 2 1 Kencing 0 2 1 Merawat diri Ke kamar kecil 0 1 0 2 1 Makan 0 2 1 Uraian Mampu mengendalikan Kadang tidak mampu Tidak mampu Mampu mengendalikan Kadang tidak mampu Tidak mampu Mandiri Tidak mampu Mandiri Kadang perlu bantuan Tidak mampu Mandiri Kadang perlu bantuan 1 0 0 1 Tanggal (1 Juni 09) 2

11

Pindah tempat

0 3 2 1 0 3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0

Tidak mampu Mandiri Perlu sedikit bantuan/ pengawasan Perlu bantuan. Mampu duduk Perlu bantuan, tidak mampu duduk Mandiri Berjalan dengan bantuan/ pengawasan Mampu bergerak dengan kursi roda Tidak mampu Mandiri Mampu melakukan sebagian Tidak mampu Mandiri Dengan bantuan/ pengawasan Tidak mampu Mampu Tidak mampu

Mobilitas

Berpakaian

Naik/ turun tangga Mandi Jumlah Keterangan : skor 0-4 skor 5-9 Skor 10-14 Skor 15-19 Skor 20

0 4

: cacat sangat berat : cacat berat : cacat sedang : cacat ringan : Mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

12

A. Laboratorium
Pemeriksaan Hb HCT RBC WBC AT LED 1 jam Gol. Darah GDS GDP GD2PP Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Prot. Total Alb Glob SGOT SGPT 17 Mei 10,7 35,4 4,17 14,2 232 B 121 18 Mei 11 34 4,22 13,45 412 8 Satuan g/dl % 6 10 / l 103/ l 103/ l mm/jam mg/dL Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 0-20 80-140

26 0,7 141 3,1 102 2,6 4,3 21 16

mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl U/L U/L

10-50 0,7-1,3 3.4-7.0 136-146 3,5-5,1 98-106 6.6-8.7 3.5-5.0 0.6-5.2 0-38 0-41

Hasil AGD 17 Mei 2009 : Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna, hipoksemia ringan. B. Foto Rontgen Thorax 17 Mei 2009 Foto thorax serial menunjukkan perburukan pada tahun 2006 dengan foto terbaru yakni terlihat gambaran infiltrate di bagian apeks paru kanan dan pada bagian basal baik paru kanan maupun kiri. C. Hasil Konsul Bagian Saraf Didapatkan kontraktur hip dan knee bilateral D. Hasil Konsul bagian Interna Didapatkan retensi urine et causa spasme dd inflamasi sphincter, hipokalemia, leukositosis st causa TB paru dd UTI, kantraktur ekstremitas inferior, ulkus dekubitus dan abses multiple, spondilitis TB, SIRS dan hipoalbuminemia.

13

E.

Hasil konsul bagian bedah orthopedi Didapatkan diagnosa spondilitis TB V Th XII-V L 1 dengan gizi buruk serta hip dan knee kontraktur bilateral disuse atropi. Plan USG thorax dan supine untuk cari abces, skin traksi bilateral dengan beban awal 3 Kg, naik gradual, rontgen vertebra thorakolumbal AP-lateral. IV. ASSESMENT TB Paru BTA (?) Lesi Luas Kasus Putus Obat, spondilitis TB V Th XII-V L 1, ulkus dekubitus dan abses multiple, hip dan knee kontraktur bilateral disuse atropi, retensi urine et causa spasme dd inflamasi sphincter. V. DAFTAR MASALAH Problem Medis - TB Paru BTA (?) Lesi Luas Kasus Putus Obat - spondilitis TB V Th XII-V L 1 - hip dan knee kontraktur bilateral disuse atropi - ulkus dekubitus dan abses multiple - retensi urine et causa spasme dd inflamasi sphincter Problem Rehabilitasi Medik Fisioterapi : Kekakuan sendi pingul dan sendi lutut, atropi otot paha dan tungkai sehingga pasien hanya bisa tiduran, sesak napas Speech Terapi Okupasi Terapi Sosiomedik Psikologi Ortesa Protesa : Tidak ada : Gangguan dalam melakukan aktivitas harian : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas seharihari : Beban pikiran karena sulit melakukan aktivitas seharihari, stress karena penyakit yang diderita : Wheelchair VI. PENATALAKSANAAN A. Terapi Medikamentosa

14

Pulmonologi : 1. Bed rest 2. O2 2-3liter/ menit kanul 3. IVFD RL 20 tpm 4. Inj. Cefotaxim 1gr/ 24 jam 5. Vitamin B plek 3x1 6. Antasida 3x1 7. RHZE : 300/300/750/750 8. Inj. Streptomicin 500mg/ 24 jam Interna : 1. Bed Rest 2. Diet TKTP 1700 kkal bubur 3. Neurobion 1 amp/ 24 jam 4. Inj. Ceftazidime 1 gr/ 24 jam 5. Inf. Metronidazole 50 gr/ 8 jam 6. Medikasi luka dan balance cairan 7. Dauer Cateter Neurologi : 1. Inj. Citikolin 1 amp/ 8 jam 2. Inj. Ketorolac 1 amp/ 12 jam Bedah Orthopedi 1. Skin traksi bilateral ---- Keluarga masih pikir-pikir Bedah plastik 1. Medikasi luka tiap hari

B. Rehabilitasi Medik Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien

15

1.

Fisioterapi a. Positioning dan turning b. ROM exercise : aktif dan pasif (ekstremitas superior) Pasif (ekstremitas inferior) c. Rehabilitasi Pulmonal 1. Latihan relaksasi 2. Chest Physical Therapy (Drainase postural, perkusi dinding dada, vibrasi menggunakan tangan) 3. Latihan pernapasan breathing exercise (pernapasan diaphragma dan purse lips breathing, latihan batuk) 4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik d. Disfungsi bladder e. Ulkus dekubitus : pemasangan kateter : log roll tiap 2 jam, memakai decubital bed

2. 3.

Speech therapy Okupasi Terapi

: Tidak ada :Latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

(Pendidikan perseorangan dan keluarga, latihan pekerjaan, penempatan tugas, latihan merawat diri sendiri) 4. Sosiomedik : a. Memotivasi dan edukasi keluarga dan pasien tentang penyakit b. Memotivasi dan edukasi keluarga dan pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS 5. 6. Orthesa-Protesa : Wheelchair Psikologi a. Memberikan dukungan mental dan konseling pada pasien untuk tidak menyerah/ putus asa dalam menghadapi penyakitnya b. Memberi motivasi pada pasien agar konsisten melaksanakan program rehabilitasinya

16

VII. IMPAIRMENT, DISABILITY DAN HANDICAP Impairment : Kontraktur hip dan knee bilateral ec disuse atrofi, ulkus dekubitus dan multiple abses regio sakrum, sesak napas Disability : tidak dapat berjalan (locomotor disability) Oleh karena itu perawatan dirinya perlu dibantu (personal care disability), kesulitan dalam bernapas secara normal Handicap : Keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari, kegiatan sosial terhambat, tidak bisa melanjutkan pendidikan VIII. PLANNING Planning Terapi Planning Edukasi : : Penatalaksanaan pulmonologi, neurologi, bedah orthopedi, penyakit dalam dan bedah plastik 1. Penjelasan tentang penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi 2. Penjelasan tentang pemeriksaan dan penatalaksanaan penyakit 3. edukasi keluarga dan pasien untuk selalu berusaha taat menjalankan home program maupun program di RS Planning Monitoring : Evaluasi hasil terapi medikamentosa dan rehabilitasi medik IX. TUJUAN 1. Perbaikan keadaan umum penderita 2. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat mempernuru keadaan penderita 3. Meminimalkan impairment, disability dan handicap yang dialami 4. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari X. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia : dubia et malam : dubia et malam

17

TINJAUAN PUSTAKA SPONDILITIS TB

A.Pendahuluan Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Spondilitis tuberkulosa dikenal juga sebagai penyakit Pott, paraplegi Pott. Nama Pott itu merupakan penghargaan bagi Pervical Pott seorang ahli bedah berkebangsaan Inggris yang pada tahun 1879 menulis dengan tepat tentang penyakit tersebut. Penyakit ini merupakan penyebab paraplegia terbanyak setelah trauma, dan banyak dijumpai di Negara berkembang. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3

B.Epidemiologi Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Meskipun perbandingan antara pria dan wanita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding wanita yaitu 1,5:2,1

C.Etiologi Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA).

18

D.Patofisiologi Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha.

19

Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu : 1.Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus 2.Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3.Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia. Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan

20

defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan.

E. Penatalaksanaan Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut 1. Pemberian obat antituberkulosis 2. Dekompresi medulla spinalis 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa a. Tirah baring (bed rest) Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase

21

aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium. Secara badan klinis ditemukan suhu badan laju berkurangnya normal. Secara rasa nyeri, hilangnya spasme otot paravertebral, nafsu makan dan berat meningkat, laboratoris test menunjukkan penurunan endap darah, Mantoux

umumnya < 10 mm. Pada pemeriksaan radiologis tidak dijumpai bertambahnya destruksi tulang, kavitasi ataupun sekuester. Pemasangan gips bergantung pada level lesi. Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dan lumbal dengan atas jaket Minerva; pada dengan daerah vertebra cast jacket; torakal, torakolumbal diimobilisasi body sedangkan pada daerah lumbal bawah, lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan. Terapi untuk Potts paraplegia pada dasarnya juga sama yaitu immobilisasi di plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini perawatan selama

22

tirah baring untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus dalam posisi lutut sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan regimen seperti ini maka lebih dari 60% kasus paraplegia akan membaik dalam beberapa bulan. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya resorpsi cold abscess intraspinal yang menyebabkan dekompresi.

b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra c. Memperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan antituberkulosa

ULKUS DEKUBITUS A. Pendahuluan Istilah ulkus dekubitus telah digunakan secara luas dalam dunia kedokteran sejak lama dan sampai saat ini masih menjadi masalah serius. Dekubitus sendiri secara etimologi berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang didefinisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam. Luka ini terjadi sebagai akibat dari kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia pada kulit sampai jaringan di bawah kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan. Umumnya terjadi pada

23

penderita dengan penyakit kronik yang berbaring dalam jangka waktu lama.Ulkus dekubitus sering disebut sebagai Ischemic ulcers, Pressure ulcers, Pressure sore atau Bed sore.

B. Frekuensi ulkus dekubitus Penelitian lain memperlihatkan bahwa sekitar 28% pasien di rumah sakit berpeluang untuk menderita ulkus dekubitus, dan 2/3 penderita dekubitus tersebut terjadi pada pasien berusia lanjut1,4,5. Dekubitus juga terjadi dengan frekuensi yang cukup tinggi pada pasien-pasien neurologis oleh karena imobilisasi yang lama dan berkurangnya kemampuan sensorik1. Insiden dekubitus pada penderita dengan trauma medulla spinalis mencapai 25-85% dengan angka kematian antara 7-8%3. Ulkus dekubitus termasuk salah satu daftar penyebab kematian secara langsung (7-8%) pada pasien-pasien paraplegia. Evaluasi secara luas telah dilakukan dan hasilnya menunjukkan bahwa 1/3 pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit yang mengalami dekubitus selama perawatan, dilaporkan meninggal dunia, dan lebih dari setengahnya akan meninggal dalam 12 bulan ke depan. Secara umum pasien-pasien tersebut meninggal oleh karena proses penyakit primer, namun adanya ulkus dekubitus menjadi faktor yang dapat memperberat penyakit primernya. ulkus dekubitus juga mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita. C. Etiologi Dan Patofisiologi Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer Beberapa teori menyebutkan bahwa penyebab dari ulkus dekubitus oleh karena adanya iskemia dan hipoksia yang mengakibatkan terjadi penurunan asupan maupun distribusi O2 ke jaringan. Teori iskemia berpendapat bahwa ulkus dekubitus merupakan akibat dari tekanan konstan dari luar (tekanan eksternal) yang cukup lama yang merusak aliran darah lokal soft tissue. Tekanan eksternal

24

tersebut harus lebih tinggi dari tekanan intrakapiler arterial dan harus lebih tinggi dari tekanan kapiler vena. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arterial adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat meningkat mencapai maksimal 60 mmHg yaitu pada keadaan hiperemia. Tekanan mid kapiler adalah 20 mmHg, sedangkan tekanan pada vena kapiler adalah 13-15 mmHg. Pada saat tekanan eksternal melebihi tekanan intrakapiler arterial maupun tekanan vena kapiler, maka tekanan tersebut akan merusak aliran pada jaringan dan menghambat aliran darah balik, dan jika tekanan tersebut konstan selama 2 jam atau lebih akan menimbulkan destruksi dan perubahan ireversibel dari jaringan. Substansia H yang mirip dengan histamine dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tandatanda kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta edem dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler infiltrat,agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi hemoragik perivaskuler. Faktor Sekunder Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain: Gangguan saraf vasomotorik, sensorik ataupun motorik kontraktur sendi dan spasisitas gangguan sirkulasi perifer malnutrisi dan hipoproteinemia anemia keadaan patologis kulit (gangguan hormonal, edema, autoimun) maserasi

25

infeksi hygiene kulit yang buruk inkontinensia urin et alvi kemunduran mental dan penurunan kesadaran

D. Klinis Riwayat Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multiple sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk juga demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri.

Pemeriksaan Fisik Lokasi ulkus dekubitus Setiap bagian tubuh dapat erkena dekubitus, tetapi umumnya pada daerah tekanan dan penonjolan ulang antara lain: 1. Tuberositas Ischii Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering, terjadi akibat tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischii. 2. Trochanter Mayor

26

Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi tersering. Terjadi karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan berat badan tertumpu ke sisi panggul yang lain. 3. Sacrum Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering, terjadi pada penderita yang lama berbaring posisi supine, tidak berubah posisi berbaring secara teratur, salah posisi pada waktu duduk di kursi roda. Juga dapat terjadi karena penderita merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin, keringat ataupun feces. 4. Tumit Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat tidur atau pada toot rest kursi roda. 5. Maleolous Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu sisi, trauma pada waktu pemindahan pasien, posisi foot rest kurang baik. Maleolus medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan spastik otot aduktor.

6. Genu Terjadi pada penderita yang lama berbaring pada posisi prone, sedangkan sisi lateral genu karena lama berbaring pada satu sisi. Lainnya meliputi cubiti, scapula dan processus spinosus vertebrae.

Tanda infeksi pada ulkus Dekubitus antara lain tepi luka eritema, berbau, discharge purulen dan nekrosis tulang.

27

E. Klasifikasi Berdasarkan Nasional Pressure Ulcers Advisory Panel System di Amerika Serikat, ulkus dekubitus terbagi menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot, tulang dan sendi. Derajat I Menunjukkan kulit yang utuh (intak) dengan tanda-tanda impending ulkus. Awalnya berupa eritema yang mengindikasikan adanya hiperemis reaktif. Ketika jaringan menjadi iskemia untuk sementara, pembebasan tekanan menyebabkan hiperemis, kemungkinan sebagai mekanisme proteksi dengan meningkatkan aliran darah untuk meningkatkan oksigenasi jaringan dan melepaskan produk-produk metabolism berbahaya. Hiperemi reaktif akan menunjukkan perubahan dalam 24 jam setelah pembebasan tekanan. Indurasi dan kalor mungkin dapat ditemukan. Eritema tersebut bertahan lebih dari 1 jam setelah tekanan dibebaskan. Derajat II Hilangnya sebagian jaringan epidermis dan dermis (partial thickness). Pada tahap ini dapat ditemukan abrasi, lepuh atau ulkus superficial. Derajat III Hilangnya seluruh jaringan kulit (full thickness) dengan perluasan ke arah jaringan subkutaneus tetapi tidak melampaui fascia. Lesi ini tampak sebagai ulkus dengan atau tanpa kerusakan jaringan sekitar. Derajat IV Menunjukkan perluasan melewati fascia melibatkan otot, tulang, tendon dan kapsul sendi. Pada tahap ini dapat terjadi osteomielitis yang disertai destruksi tulang serta dislokasi atau fraktur patologis.

F. Pemeriksaan penunjang Meliputi pemeriksaan laboratorium darah (antal leukosit, differential count, kadar protein serum, albumin, kadar elektrolit), urinalisa, mikrobiologi (kultur darah,

28

urin, dan pus). Pemeriksaan radiologis jika dicurigai terjadi osteomielitis, dislokasi maupun fraktur, bila perlu dilakukan pemeriksaan MRI dan biopsi tulang. Biopsi luka pada luka kronis dilakukan jika dicurigai terjadi perubahan degeneratif ke arah malignansi.

G. Komplikasi Komplikasi sering terjadi pada ulkus dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat juga terjadi pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik yang aerobik maupun anaerobik, Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis dan arthritis septik, Septikemia, Anemia, Hipoalbuminemia, Kematian

H. Manajemen Ulkus Dekubitus Pencegahan Mengatasi faktor resiko utama : 1. Hilangkan tekanan : pasien melakukan perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. Melakukan push-up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolechic bed, tilt bed, air matras : gel flotation pads, sheepskin, dan lainlain 2. Meminimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan seprai 3. Meminimalkan regangan dengan penempatan posisi yang nyaman dan sesuai 4. Meminimalkan gesekan dengan cara pemindahan pasien yang hati-hati 5. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien. 6. Obati infeksi

29

7. Perbaiki nutrisi yaitu dengan diet tinggi kalori, protein dan vitamin dengan tujuan untuk mempertahankan balans nitrogen tetap positif dan dengan meningkatkan kadar protein serum hingga 6 mg/100 ml atau lebih 8. Menghentikan kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol 9. Kendalikan kadar gula pada pasien-pasien diabetes mellitus 10. Mengontrol nyeri 11. Mempertahankan volume darah tetap normal dan mengoreksi anemia untuk mencegah vasokonstriksi pada luka dan untuk mengoptimalkan asupan oksigen dalam darah.

Karena itu pasien sakit perlu memosisikan tubuh saat berbaring (positioning). Saat terlentang, badan harus sejajar dengan panggul dan lutut. Pergelangan kaki berada pada posisi netral dengan jari kaki menghadap ke langitlangit. Bahu berada dalam posisi 45 derajat. Sendi siku dan pergelangan tangan lurus serta posisi telapak tangan menghadap ke depan. Untuk mengatur posisi anggota gerak atas, bantal bisa digunakan. Untuk posisi anggota gerak bawah, sendi panggul menekuk 20 derajat. Bawah lutut diganjal dengan bantal sehingga terbentuk sudut 30-45 derajat. Sudut pada pergelangan kaki sebesar 90 derajat. Tak hanya itu. Pasien membutuhkan turning, artinya posisi tubuh harus diubah setiap dua jam. Miring ke kiri dan ke kanan dilakukan untuk mengurangi luka pada bagian belakang tubuh karena imobilisasi lama. Cara lain, pakai kasur udara atau air. Dengan demikian, tekanan secara langsung pada daerah tulang yang menonjol dapat dikurangi. Selanjutnya, diperlukan range of motion exercise. Yaitu, melatih luas gerak sendi, sehingga, tidak terjadi kontraktur (kerusakan sendi) akibat pemendekan jaringan ikat di sekitar sendi. Aktivitas tersebut dapat dilakukan 3-4 kali sehari untuk semua sendi. Tidak hanya itu, latihan luas gerak sendi dapat dilakukan secara pasif bila penderita tidak mampu menggerakkan diri. Bisa juga aktif apabila penderita dapat menggerakkan sendi.

30

Penanganan Ulkus Dekubitus Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain: 1) Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudahdibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang ber-lebihan dan terus menerus. 2) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutanNaC10,9%,larutan H202 3% dan NaC10,9 %, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. 3) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. 4) Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal. 5) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : a)Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%,

31

preparat seng (Zn 0, Zn SO4) b)Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. c)Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. d)Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. 6) Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlu-kan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap

I. Prognosis Terjadinya prosespenyembuhan ulkus dekubitus tergantung faktor-faktor primer maupunsekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Meskipun perkembangan dan penerapan berbagai prosedur serta pengobatan barupada ulkus dekubitus, namun tidak ada penelitian yang memperlihatkanpenurunan insidensi maupun prevalensi dekubitus dalam 3 dekadeterakhir REHABILITASI PARU

A. Tujuan Rehabilitasi Paru Rehabilitasi didefinisikan sebagai : memulihkan individu ke arah potensi fisik, medik, mental, emosional, ekonomi sosial dan vokasional sepenuhnya menurut kemampuannya. B. Rehabilitasi Paru Dalam mengelola penderita penyakit paru, rehabilitasi medis pada (rehabilitasi pulmonal) mempunyai 2 aspek yakni: 1) Rehabilitasi fisik, terdiri dari: paru

32

1.1. Latihan relaksasi 1.2. Terapi fisik dada 1.3. Latihan pernapasan 1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik 2) Rehabilitasi psikososial dan vokasional, terdiri dari 2.1. Pendidikan perseorangan dan keluarga 2.2. Latihan pekerjaan 2.3. Penempatan tugas 2.4. Latihan merawat diri sendiri Kedua aspek rehabilitasi medis tersebut diterapkan dalam mengelola semua penderita penyakit paru tanpa memandang etiologi dan derajat penyakitnya Rehabilitasi fisik dapat dilakukan pada stadium dini atau stadium lanjut dari penyakitnya. Penderita dilatih untuk memakai cadangan napasnya seefektif mungkin dengan mengubah pola bernapas untuk memperoleh potensi yang optimal bagi kegiatan fisiknya. Rehabilitasi psikososial dan vokasional dipertimbangkan bila penderita tidak dapat mencapai keinginan fisik-psikologis untuk melakukan kegiatan seperti biasanya. Bila pendidikan pada tingkat tersebut tidak mungkin, rehabilitasi ditujukan untuk memberi kesempatan pada penderita untuk dapat melakukan kegiatan minimal termasuk mengurus diri sendiri

I. Latihan relaksasi Tujuan latihan relaksasi adalah: 1) Menurunkan tegangan otot pernapasan, terutama otot bantu pernapasan. 2) Menghilangkan rasa cemas karena sesak napas. 3) Memberikan sense of well being. Penderita sesak napas yang mengalami insufisiensi pernapasan selalu merasa tegang, cemas dan takut mati tersumbat, untuk mengatasi keadaan ini

33

penderita berusaha membuat posisi yang menguntungkan terutama bagi gerakan diafragmanya. Sikap ini dicapai dengan memutar bahu ke depan dan membungkukkan badan ke depan pula. Sikap ini selalu diambil setiap akan memulai rehabilitasi fisik (drainase postural, latihan pernapasan). Agar penderita memahami, latihan ini harus diperagakan. Latihan relaksasi hendaknya dilakukan di ruangan yang tenang, posisi yang nyaman yaitu telentag dengan bantal menyangga kepala dan guling di bawah lutut atau sambil duduk

II. Terapi fisik dada Timbunan sekret yang sangat kental jika tidak dikeluarkan akan menyumbat saluran napas dan merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman. Infeksi mengakibatkan radang yang menambah obstruksi saluran napas. Bila berlangsung terus sehingga mengganggu mekanisme batuk dan gerakan mukosilier, maka timbunan sekret merupakan penyulit yang cukup serius. Terapi fisik (fisioterapi) dada ditujukan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan sekret dan saluran napas kecil ke trakea; dapat dilakukan dengan cara drainase postural, perkusi dinding dada, vibrasi menggunakan tangan (manual) atau dengan bantuan alat (mekanik). Perkusi dengan vibrasi cepat, ketukan dengan telapak tangan (clapping), atau memakai rompi perkusi listrik serta latihan batuk akan memperbaiki mobilisasi dan klirens sekret bronkus dan fungsi paru dengan produksi sputum yang meningkat (>30 ml/ hari), bronkluektasis, fibrosis kistik, dan atelektasis. Pada penderita dengan serangan asma akut, pneumonia akut, gagal napas, penderita yang memakai ventilator, dan penderita penyakit paru dengan produksi sputum yang minimal (<30 ml/hari), fisioterapi dada tidak berefek dan bahkan membahayakan Dalam melakukan drainase postural harus diperhatikan posisi penderita yang disesuaikan dengan anatomi percabangan bronkus. Tindakan ini dilakukan 2

34

kali sehani selama 5 menit. Sebelum dilakukan drainase postural sebaiknya penderita minum banyak atau diberikan mukolitik, bronkodilator perinhalasi untuk memudahkan pengeluaran sekret . III. Latihan pernapasan Latihan pernapasan dilakukan setelah latihan relaksasi dikuasai penderita. Tujuan latihan pernapasan adalah untuk: 1) Mengatur frekuensi dan pola napas sehingga mengurangi air trapping 2) Memperbaiki fungsi diafragma 3) Memperbaiki mobilitas sangkar toraks 4) Memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas tanpa meningkatkan kerja pernapasan 5) Mengatur dan mengkoordinir kecepatan pernapasan sehingga bernapas lebih efektif dan mengurangi kerja pernapasan. Diafragma dan otot interkostal merupakan otot-otot pernapasan yang paling penting. Pada orang normal dalam keadaan istirahat, pengaruh gerakan diafragma sebesar 65% dan volume tidal. Bila ventilasi meningkat barulah digunakan otototot bantu pernapasan (seperti skalenus, sternokleidomastoideus, otot penyangga tulang belakang); ini terjadi bila ventilasi melampaui 50 l/menit Latihan otot-otot pernapasan akan meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan tekanan ekspirasi (PE max) sekitar 37%. Latihan pernapasan meliputi: a) Latihan pernapasan diafragma Tujuan latihan pernapasan diafragma adalah : menggunakan diafragma sebagai usaha pernapasan, sementara otot-otot bantu pernapasan mengalami relaksasi. Manfaat pernapasan diafragma: 1) Mengatur pernapasan pada waktu serangan sesak napas dan waktu melakukan pekerjaan/latihan. 2) Memperbaiki ventilasi ke arah basal paru.

35

3) Melepaskan sekret yang melalui saluran napas. Dengan pernapasan diafragma maka akan terjadi peningkatan volume tidal, penununan kapasitas residu fungsional dan peningkatan ambilan oksigen optimal. Latihan ini dapat dilakukan dengan prosedur berikut : 1) Sebelum melakukan latihan, bila terdapat obstruksi saluran napas yang reversibel dapat diberi bronkodilator. Bila terdapat hipersekresi mukus dilakukan drainase postural dan latihan batuk. Pemberian oksigen bila penderita mendapat terapi oksigen di rumah. 2) Posisi penderita bisa duduk, telentang, setengah duduk, tidur miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk. 3) Penderita meletakkan salah satu tangannya di atas perut bagian tengah, tangan yang lain di atas dada. Akan dirasakan perut bagian atas mengembang dan tulang rusuk bagian bawah membuka. Penderita perlu disadarkan bahwa diafragma memang turun pada waktu inspirasi. Saat gerakan (ekskursi) dada minimal. Dinding dada dan otot bantu napas relaksasi. 4) Penderita menarik napas melalui hidung dan saat ekspirasi pelan-pelan melalui mulut (pursed lips breathing), selama inspirasi, diafragma sengaja dibuat aktif dan memaksimalkan protrusi (pengembangan) perut. Otot perut bagian depan dibuat berkontraksi selama inspirasi untuk memudahkan gerakan diafragma dan meningkatkan ekspansi sangkar toraks bagian bawah. 5) Selama ekspirasi penderita dapat menggunakan kontraksi otot perut untuk menggerakkan diafragma lebih tinggi. Beban seberat 0,51 kg dapat diletakkan di atas dinding perut untuk membantu aktivitas ini. Latihan pernapasan pernapasan diafragma sebaiknya dilakukan bersamaan dengan latihan berjalan atau naik tangga b) Pursed lips breathing Pursed lips breathing (PLB) dilakukan dengan cara menarik napas (inspirasi) secara biasa beberapa detik melalui hidung (bukan menarik napas dalam) dengan mulut tertutup, kemudian mengeluarkan napas (ekspirasi) pelan-pelan melalui mulut dengan posisi seperti bersiul, lamanya ekspirasi 23 kali lamanya inspirasi, sekitar 46 detik. Penderita tidak diperkenankan mengeluarkan napas terlalu keras.

36

PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selama ekspirasi. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui hidung, karena terjadi elevasi involunter dari palatum molle yang menutup lubang nasofaring. c) Latihan batuk Batuk merupakan cara yang efektif untuk membersihkan benda asing atau sekret dan saluran pernapasan. Batuk yang efektif harus memenuhui kriteria: 1) Kapasitas vital yang cukup untuk mendorong sekret. 2) Mampu menimbulkan tekanan intra abdominal dan intra- torakal yang cukup untuk mendorong udara pada fase ekspulsi. Cara melakukan batuk yang baik: Posisi badan membungkuk sedikit ke depan sehingga memberi kesempatan luas kepada otot dinding perut untuk berkontraksi, sehingga menimbulkan tekanan intratorak Tungkai bawah fleksi pada paha dan lutut, lengan menyilang di depan perut. Penderita diminta menarik napas melalui hidung, kemudian menahan napas sejenak, disusul batuk dengan mengkontraksikan otot-otot dinding perut serta badan sedikit membungkuk kedepan. Cara ini diulangi dengan satu fase inspirasi dan dua tahap fase ekspulsi. Latihan diulang sampai penderita menguasai. Penderita yang mengeluh sesak napas saat latihan batuk, diistirahatkan dengan melakukan Iatihan pernapasan diantara dim latihan batuk. Bila penderita tidak mampu batuk secara efektif, dilakukan rangsangan dengan alat penghisap (refleks batuk akan terangsang oleh kateter yang masuk trakea) atau menekan trakea dari satu sisi ke sisi yang 1ain

IV. Latihan meningkatkan kemampuan fisik Bertujuan meningkatkan toleransi penderita terhadap aktivitas dan meningkatkan kemampuan fisik, sehingga penderita hidup lebih aktif dan lebih produktif. Pengaturan tingkat latihan dimulai dengan tingkat berjalan yang disesuaikan dengan kemampuan awal tiap penderita secara individual, yang kemudian secara bertahap ditingkatkan ke tingkat toleransi yang paling besar. Jarak maksimum dalam latihan berjalan yang dicapai oleh penderita merupakan batas untuk mulai

37

meningkatkan latihan dengan menaiki tangga.

DAFTAR PUSTAKA Arwaniku.2007. Ulkus Dekubitus. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com/2007/05/pressure-sore-ulkusdekubitus.html Diakses tanggal 1 Juni 2009 Djoko Mulyono, 1997. Rehabilitasi pada Penderita Penyakit Paru Obstruksi Menahun. Cermin Dunia Kedokteran No. 114, hal: 33-36 Djunaedi Hidayat, Sjaiful Fahmi Daili, Mochtar Hamzah. 1990. Ulkus Dekubitus. Cermin Dunia Kedokteran. FK UI, Jakarta.Hal : 33-35 Gardjito, 1984. Upaya Rehabilitasi Sebagai Salah Satu Upaya Kesehatan Cermin Dunia Kedokteran No. 35, hal: 18-22

38

Harsono. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada University Press. 2003. p. 195-197 Indra Tjahjono,2008. Tirah Baring Tetap Perlu Gerak. Sumber : Jawa Pos, 1 Juli 2008 - PP-PDPI 02/07/08 www. Klikdokter - Menuju Indonesia Sehat.htm Rasjad C, 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed.II. Makassar: Bintang Lamumpatue. Hal: 144-149

39