1

1 INTRODUO

meningite

um

processo

inflamatrio

do

espao

subaracnideo e das membranas liptomenngeas, que envolvem o encfalo e medula espinhal, onde essa pode atingir estruturas do

sistema nervoso central. O melhor elemento para a pesquisa diagnstica de meningite o lquido cefalorraquidiano, circulando no espao subaracnide. O comprometimento infeccioso do SNC e de suas membranas envoltrios pode ser agudo, por bactrias, vrus, ou crnico, quando produzidos por protozorios, espirolactona, helmintos fungos ou

microbactria. O contgio pode ser direto, quando h traumatismo exposto de crnio ou coluna vertebral, ou nos procedimentos invasivos. As meningites por protozorios, helmintos, espiroquetas e as de origem mittica so mais raras.

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 - ETIOLOGIA E ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:

As infeces do SNC e meninges podem ser causadas pelos seguintes agentes patognicos bactrias vrus protozorios, helmintos, espiroquetas e fungos. Em 1978, foram registrados cerca de 18.000 casos de meningites no Brasil, que resultaram em mais de 3.100 bitos. As bactrias e os vrus so os microrganismos mais freqentemente implicados; geralmente endmicos, por vezes incidem epidemicamente.

2.2 - MENINGITES DOS RECM-NASCIDOS:

Os recm-nascidos esto relativamente protegidos contra as bactrias comuns do trato respiratrio (pneumococos, meningococos e hemfilos), pela transferncia passiva de anticorpos maternos atravs da placenta; em conseqncia (especialmente, os prematuros), so mais suscetveis a infeces por inmeras outras bactrias do as trs citadas, e que incluem:

a.

Enterobactrias (bastonetes Gram-negativos): E.

coli, Proteus, salmonela, klebsiela, Serratia, citrobacter, aerobacter.

b.
(cocos piocinico).

Germes piognicos: estreptococos e estafilococos (bacilos Gram-negativo

Gram-positivos):pseudomonas

c.

Germes oportunistas: acinectobater, flavobactrias

(entre outro bacilos Gram-negativos), anaerbios, listeria (bastonete Gram-positivo) etc.

2.3 - PATOGENIA E PATOLOGIA:

O mecanismo e a via de invaso pela qual a bactria produz meningite ainda no esto totalmente esclarecidos. O SNC

(particularmente o celebro) possui um bom sistema protetor contra agentes patognicos invasivos, composto pela caixa craniana, meninges e por um complexo mecanismo que se interpem entre o sangue e o liquor (barreira hematoliquorica). A infeco pode atingir o SNC atravs de trs mecanismos bsicos: a) propagao sangunea (bacteriemia ou septicemia) b) infeco adjacente s meninges (faringite, sinusite, mastoidite, otite mdia etc.); c) soluo de continuidade. No recmnascido, as vias contgio e penetrao podem ser outras (a contaminao transplacentria excepcional), e a infeco comumente ocorre aps a ruptura das membranas maternas, quando a criana se

infecta em contacto com os microrganismos que habitam o canal do parto (estreptococo, listeria, E. coli etc.). Estas bactrias podem-se colonizar na pele ou trato intestinal do recm-nascido e, quando o nvel de anticorpos opsonizantes no protetor, pode ocorrer bacteriemia e meningite; a alta prevalecncia de infeco do SNC pelo E. coli(sorotipo K,) em prematuros decorre da dificuldade dos anticorpos especficos (IgG2) em ultrapassar a placenta. A bacteriemia costuma se desenvolver, tanto no recm-

nascido como nos demais segmentos etrios, a partir de infeces da pele, pulmo, corao, trato intestinal e gnito-urinrio. A orofaringe uma fonte de infeco por bactrias que podem se colonizar assintomaticamente nessa regio. Algumas experincias mostram que as bactrias se distribuem no SNC ao longo das paredes enceflicas, onde a presso do sistema nervoso baixa. deste ponto, elas penetram pela dura-mter, conseguindo alcanar o espao subaracnideo. Este o momento crtico que ir definir o destino destas bactrias; se os mecanismos locais de defesa (ainda no bem conhecidos) no conseguirem promover rapidamente a depurao bacteriana, os microrganismos se colonizam e disseminam a infeco. A inflamao do espao subaracnideo pode difundir

transudado assptico atravs da aracnide, acumulando-se no espao

subdural (efuso ou coleo subdural) . Este fenmeno freqente no curso da meningite do recm-nascido ou de crianas durante o primeiro ano de vida. Geralmente h reabsoro posterior. Quando a coleo subdural se infecta, ou quando o espao alcanado por exsudato purulento, forma-se o empiema subdural. O processo supurativo difuso no Crtex cerebral constitui a cerebrite ; quando localizado, forma-se o abscesso cerebral (nico ou mltiplo). No decorrer de trs semanas, o abscesso se organiza, constituindo uma cpsula fibrosa com liquefao central. Por vezes se formam inmeros microabscessos enceflicos. A maioria dos empiemas subdurais ocorre na convexidade enceflica; apenas em cerca de 10 por cento dos casos eles se localizam entre os hemisfrios. Os abscessos do lobo temporal e cerebelar so em sua maioria, secundrios infeco do ouvido; o abscesso do lobo frontal secundrio do seio frontal ou, mais raramente, do seio etmoidal. O abscesso localizado em lobo parietal , geralmente, veiculado pelo sangue. Todos so precedidos ou acompanhados pela meningite. Quando h ruptura de coleo abscedada ,a infeco se dissemina a todo encfalo .

2.4 - ANTIBIOTICOTERAPIA:

A escolha do esquema teraputico deve ser estabelecida a luz dos modernos conhecimentos da farmacologia e farmacocintica dos antibiticos. importante considerar a presena de barreiras anatmicas e fisiolgicas, sangue liquor e sangue crebro. Muitos antibiticos ,lipossolveis, ultrapassam rapidamente esses obstculos (cloranfenicol, co-trimetazol,rifampicina), enquanto outros so ionizados em ph

plasmtico, adquirindo baixa solubilidade lipdica e, em conseqncia, penetram lentamente e em quantidades muito pequenas. Outros fatores compem esta barreira virtual sangue liquor tecido cerebral, tais como: capacidade da droga em se ligar a protenas plasmticas, o gradiente ( sangue liquor) de ph, tamanho e complexidade da molcula do

antibitico, intensidade da leso menngea e da resposta inflamatria. Alm disso, alguns antibiticos s ultrapassam a barreira por transporte ativo, o que constitui outra limitante intrnseca. O aporte ativo de drogas aos tecidos cerebrais e as colees supurativas secundariamente, por via hemtica direta. pode-se fazer,

Em conseqncia fisiofarmacolgica, a penetrabilidade dos agentes do sangue ao liquor, pode ser resumida nos quatro seguintes grupos: 1. Drogas que passam facilmente com ou sem

inflamao menngea (cloranfenicol, co-trimexasol, rifampcina). 2. Drogas que penetram bem quando h inflamao

(penicilina G cristalina, ampicilina , carbenicilina, cefaloridina, cefazolina, oxacilina, vancomicina, cefotaxime, cefoperazone, moxalactam e

astreonam). 3. h Drogas que penetram com dificuldade, mesmo quando (cefalotina, lincomicina, lincomicina,

inflamao

fosfomicina,ethambutol, aminoglicosdeos, anfotericina B, clindamicina). 4. Drogas que praticamente no ultrapassam a barreira

(colistina, polimixina B). A depurao liqurica das drogas pouco afetada por esses fatores considerados. Ela se d rapidamente, ainda que o antibitico esteja ligado a protenas. Este fato impe da necessidade da

administrao de antibiticos intervalados por curtos espaos de tempo (poucas horas). Alguns princpios bsicos da antibioticoterapia, na meningite bacteriana, como se segue, devem ser respeitados:

1.

A administrao precoce de antibiticos, quando a

meningite for diagnosticada ou suspeita clinicamente, sem que o agente etiolgico tenha sido ainda identificado. Quanto mais tempo decorrido de doena, o prognstico se torna pior. 2. Necessidade de altos nveis de concentrao

plasmtica, para alcanar as concentraes adequadas no tecido cerebral. 3. O esquema antibitico deve ser amplo espectro de

ao, at que se verifique o agente etnolgico. 4. Utilizao preferencial de antibiticos bactericidas, ou

que se tornem bactericidas em altas concentraes porque a fagocitose, no espao subaracnideo, no suficiente precariedade do infectado. 5. meningite, acompanhar Manuteno de altas dosagens, at a cura da a reduo menos da populao e bacteriana se faz afluxo de imuncitos adequada , pela

e complemento ao liquor

porque de

inflamao

regenerao

menngea,

restaurando-se a barreira sangue liquor e, em conseqncia, dificultando novamente a penetrao das drogas. 6. Ao se decidir pelo esquema antibitico, devem-se

considerar os seguintes fatores, que podem sugerir o agente etiolgico: faixa etria, focos spticos primrios, estado imunolgico do paciente,

histria

doe

traumatismo

crnio-enceflico,

antecedentes

de

neurocirurgia, meningites de repetio.

2.5 - OUTROS ASPECTOS DO TRATAMENTO:

2.5.1 - REDUO DA HIPERTENSO ENDOCRANIANA

A hipertenso endocraniana, quando muito severa (presso liqurica maior que 350 mm de h20, ou sinais clnicos que indicam riscos de vida), deve ser reduzida com diurticos osmticos. Em geral, infundise manitol (1,5 a 2 mgkg de peso at 100 mg, diludos em soluo a 20 por cento, aplicao endovenosa, em 20 minutos). Deve-se repetir a dose de manitol por mais uma ou duas vezes, intervaladas de 6 horas, no sentido de obviar o efeito retroativo (rebound).Concomitantemente, deve-se iniciar a administrao de corticosterides (dosagem alcatria), utilizando-se no adulto, freqentemente, 10 mg de dexametasona, via endovenosa, seguida de 4 mg a cada 6 horas (ou dosagens equivalentes de outras preparaes corticosterides. O furosemide e o cido

ectactinico (diurticos no-osmticos) conseguem diminuir a produo de liquor em torno de 40 a 70 por cento, podendo ser teis na reduo do edema cerebral.

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2.5.2 - USO DE CORTICOSTERIDES COMO ADJUVANTE:

Os corticosterides atuam na reduo da inflamao e organizao do exsudato inflamatrio e, em conseqncia, diminuem a presso endocraniana. Porm, eles afetam a resposta do hospedeiro a infeco, porque agindo como antiedematosoe estabilizadores das membranas lisossomias das clulas, interferem na digesto fagocitica da bactria. Eles reduzem, tambm, o processamento pelos macrfagos (antagonizam o fator inibidor da migrao de macrfago) e intervm em toda a cintica do processamento e eliminao da bactria pelos neutrfilos. Estas interferncias na resposta imune, associadas a efeitos colaterais sistmicos potencias, reduzem sua utilizao bacteriana . Os na meningite

corticosterides no so capazes de interferir

significamente na diminuio das complicaes neurolgicas tardias; discutvel sua atuao na preveno da surdez.

2.5.3 - MEDICAES SINTOMTICAS:

Combate dor, vmito, agitao psicomotora, hipertemia.

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2.5.4 - TRATAMENTO E PREVENO DAS CRISES CONVULSIVAS:

Diazepam (1 a 10 mg, via endovenosa, de acordo com as necessidades) e ou fenobarbital (1 a 5 mg, via endovenosa), durante as crises. Hidantoinatos (5 a 8 mgkg intramuscular) profilaticamente.

Controle do edema cerebral, da febre, hiponatremia e hipoglicemia.

2.5.5 - ISOLAMENTO DO PACIENTE:

As meningites por meningococo e hemfilo so passveis de isolamento ate 48 horas aps o incio de antibioticoterapia. Discute-se convenincia do isolamento de crianas com meningite por extreptococo. A pneumococo e estafilococo que tenham septicemia e pneumopatia associada.

2.6 - MENINGITES BACTERIANAS

Uma Larga variedade de bactrias, de alta virulncia ou no, pode causar meningite. casos) so As trs mais freqentes (mais de 90% dos pneumoniae, Neisseria meningitidis e

Streptococus,

Haemophilus influenzae, conforme VERONESI, (1996, p. 806).

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A prevalncia de cada bactria esta correlacionada com uma ou mais dentre os seguintes fatores: idade do paciente; porta de entrada ou foco sptico inicial; tipo e localizao da infeco no SNC; estado imunitrio prvio especifico e geral; situao epidemiolgica local. Com o advento da teraputica antibitica, a letalidade decresceu; de cerca de 90%, foi reduzida para um nvel global em torno de 15% a 30%. A incidncia de meningite bacteriana tem permanecido relativamente constante nos ltimos 40 anos, exceo feita a perodos epidmicos. Ela incide nos dois sexos em proporo semelhente. No h diferenas de suscebilidade entre as varias raas ou grupos tnicos. Cerca de dois teros dos casos ocorrem antes dos 15 anos de idade. De modo semelhante a mortalidade varia com a idade, sendo mais alta nas faixas extremas da vida de acordo com VERONESI, (1996, p. 806).

2.6.1 - MENINGITE NA INFNCIA

A partir dos dois meses de idade, os agentes mais freqentes se reduzem ao pneumococo, meningococo e hemfilos. A ocorrncia se d durante todo ano, com pequeno aumento sazonal nas pocas de clima frio. No h prevalncia entre sexos. Elas ocorrem, comumente sob a forma endmica, e a meningite meningoccica pode evoluir epidemicamente.

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2.6.2 - MENINGITE CRIANAS MAIORES E ADULTAS

Acima dos 6 anos de idade e at a senilitude, h forte prevalncia de meningococo e pneumococo, o Haemophilus influenzae (capsulado, sorotipo b) tem tem modificado seu comportamento epidemiolgico, causando meningites em crianas maiores e at mesmo em adultos. Em pacientes idosos, o pneumococo tem participao significativa, em decorrncia das freqentes infeces pneomnicas por esse agente. O velho debilitado orgnica e imunologicamente , suscetvel a infeces por agentes oportunistas.

2.6.3 - MENINGITE SIMULTNEA POR MAIS DE UM AGENTE

O isolamento e identificao de mais do que uma bactria em pacientes com meningite raro. Quando esto implicadas duas ou mais bactrias, geralmente consiste numa associao entre uma bactria de alta virulncia com um ou mais germes oportunistas. Outro tipo de interao etiolgica possvel a de meningite por bacilo tuberculoso, ou fungo com bactrias piognicas. Estas infeces polimicrobianas tem includo o isolamento simultneo de enterovirus concomitantemente com os microrganismos citados.

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2.6.4 - MENINGITES RECIDIVANTES

Segundo

VERONESI,

(1996,

p.

810),

as

infeces

recidivantes do SNC decorrem de inmeros fatores: deficincia na resposta freqente); imunolgica defeitos especifica anatmicos a determinada bactria (pouco

congnitos

(cistos

epidermides,

mielomeningocele, cistos drmicos com trajatos fistulsos ao SNC, meninges malformadas etc.); defeitos anatmicos traumticos (estrutura ssea, ouvidos, seios paranasais, leso da lmina cribiforme ou dos seios frontais e etmoidais com fistulizao e rinorria intermitente etc.); derivaes liquricas cirrgicas, com implante de vlvulas; focos infecciosos crnicos contguos ao SNC (mastoidite, otite mdia, sinusite etc.).

2.6.5 - QUADRO CLNICO

Os sinais e sintomas capitais do diagnostico da meningite incluem febre, vmitos, rigidez da nuca e alteraes funcionais do SNC. Esta sndrome pode variar, com ausncia de alguns sinais e sintomas ou com o acrscimo de outras manifestaes clnicas. necessrio estar alerta para a possibilidade de uma meningite diante de qualquer situao em que o paciente apresente to-somente febre e cefalia holocraniana.

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A sintomatologia produzida pela meningite difere em relao a dois fatores: agente etiolgico e idade do paciente. Assim ao contrrio de certos germes que costumam se colonizar primeiros em focos infecciosos distantes (com sintomas prodmicos referentes a esses focos) algumas bactrias (como meningococo) apresentam quadros clnicos estalados abruptamente e acompanhados de graves

manifestaes sistmicas. Quanto a idade do paciente, os sinais e sintomas diferem entre os seguintes grupos etrios: recm-nascidos a at crianas at um ano de idade; crianas maiores e adultos; pacientes idosos (ou imunocomprometidos). No primeiro grupo, os sinais clssicos da meningite podem estar ausentes porque a caixa craniana pode se distender devido a presena de suturas cranianas abertas, as quais permitem a expaso do contedo endocraniano sem causar aumento da sua presso. Afirma VERONESI, (1996, p. 810), que em crianas maiores e adultos sadios sndrome. Sndrome infecciosa: Sinais e sintomas a meningite se exterioriza atravs de uma

inespecficos, comuns a doenas infecciosas agudas e graves e que incluem febre (hipertermias superiores a 39c), anorexia, mal-estar geral, prostao, mialgias, estado toxmico.

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2.6.6 - DIAGNSTICO LIQURICO

O exame do lquido cefalorraquidiano o teste de laboratrio mais importante para o diagnstico de meningite. Ele permite determinar: intensidade do processo inflamatrio, agente etiolgico; anticorpos especficos, os quais informam indiretamente a etiologia da infeco. Conforme VERONESI, (1996) o volume de liquor retirado oscila entre 6 a 10ml, para permitir analise completa. Deve ser coletado em dois tubos asspticos e encaminhados rapidamente ao laboratrio para anlise. Na meningite tuberculosa pode-se coletar 25ml, em trs dias suscetivos, para aumentar a probanbilidade do achado do BK (informao pessoal do lquorologista ).

2.6.7 - EXAME QUMICO

Pode fornecer elementos prognsticos. A concentrao de glicose no liquor corresponde cerca de dois teros da sangnea at um certo limite da glicemia. Hipoglicorraquia notada por um curto perodo (um a trs dias) da fase aguda da meningite bacteriana; entre tanto; nos processos superativos tendentes a cronificao, a

concentrao de glicose persistentemente baixa. As protenas esto

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elevadas no liquor (acima de 40mg/10ml) nos estdios iniciais de meningite, com a regresso do processo inflamatrio, concentrao protica se reduz, em associao a reduo da pleocitose.

2.6.8 - PROGNSTICO

Os fatores que melhor indicam o prognostico do caso, na fase aguda da doena so: idade, tempo de durao do estado comatoso; tipo de bactria envolvida; hipoglicorraquia persistente; hiperproteinorraquia persistente; neutropenia em sangue perifrico e no liquor; convulses prolongadas decorrentes; concentrao de bactrias e antigenos no liquor (ou sua persistncia por mais de 24 horas aps o inicio do tratamento). As meningites de instalaes sbita (inferior a 24 horas) so de pior prognstico de acordo com VERONESI, (1996).

2.6.9 - TRATAMENTO

A letalidade antes da poca antibitica era de cerca de 10% na meningite pneumoccica e cerca de 98% na meningite por hemfilos: apenas a meningoccica que permite sobrevida de um tero dos casos, porem seqelas neurolgicas graves. A partir de 1913 a utilizao de

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anti-soro meningoccico eqino, por via intratecal, elevou a sobre vida na meningite meningoccica. Em 1939 foi introduzido o anti-soro contra hemfilos (preparado em coelhos) com resultados semelhantes ao meningoccico. A partir de 1963 a ampicilina substituiu as trs drogas de maneira eficaz contra os trs principais germes causadores da meningite, em crianas e adultos.

2.7 - MENINGITES CRNICAS

Relata VERONESI, (1996, p. 820) que a meningite crnica uma sndrome que se caracteriza por febre, cefalia, letargia, confuso mental, nuseas, vmitos, rigidez de nuca, com alteraes liquricas (pleocitose, hipoglicirraquia) com durao de quatro semanas ou mais.

2.7.1 - PATOGENIA

Aps as bactrias penetrarem na circulao sanguinea teremos uma bacteremia, ocasionando uma injuria da clula endotelial com o aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica e

conseqentemente invaso meningeana, levando a uma inflamao do espao subracnideo que por sua vez pode levar a uma vasculite

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cerebral seguida de um infarto cerebral e finalmente a diminuio do fluxo sanguineo cerebral. O edema vasognico causar um estravasamento de protenas, assim como a pleocitose liqurica. A perda de auto-regulao do fluxo sangneo levar a uma depleo de oxignio, com produo de lactato, de fato este agravado pelo consumo de glicose e

conseqentemente hipoglicorraquia.

2.7.2 QUADRO CLNICO

As quatros sndromes clssicas das meningites tambm podem estar presentes: a) sndrome infecciosa: febre, fadiga e letargia; b) sndrome convulses; c) sndrome radicular: sinais de irritao menngea; d) sndrome enceflica: letargia, confuso mental, etc. As leses da pele podem levar ao diagnstico etiolgico (abscesso, ndulos subcutneos adenopatia etc.). Alterao do Status mental, meningismo, paralisias hipertensiva: cefalia, nuseas, vmitos,

oculomotoras, evidencia de aumento de presso intra craniana e sinais

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da corda espinhal podem estar presentes na maioria das meningites crnicas. O exame oftalmolgico de ser feito quando manisfestadas as leses como tubrculos coroidais, granulomas sarcoides ou uvetes. Em papiledema que provoque alteraes da evoluo neurolgica, a puno lombar est contra indicada.

2.7.3 - DIAGNSTICO

Para um tratamento adequado necessrio que a etiologia da meningite crnica seja determinada. Os achados radiolgicos como os raios X de trax, podem revelar uma pista diagnstica, inclusive com a realizao de toracotomia e biopsia, que so mais incuas e de maior eficcia do que ocorre com a biopsia cerebral. A puno liqurica obrigatria. Porem o perfil liqurico por si s no determina o diagnostico. De qualquer maneira certas anomalias e padres so mais caractersticos de um grupo restrito de causas de meningites crnicas. Lembramos que na bacterioscopia devem ser feitos o gram, o BAAR, a tinta-da-china. Na realizao da cultura, faze-la com meios adequados para os vrios agentes: bactrias aerbias e anaerbias, BK, fungos, etc. As varias sorologias para os vrios agentes esto indicados

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tanto no liquor como no sangue (sistema Vitek e outros, ELISA, RIA, Imunodot, Western Blot etc.). Mais recentemente, exames de

amplificao gnica, como o PCR, so de grande valia.

2.7.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Duas sndromes mimetizam a meningite crnica: meningite ou encefalite de recuperao demorada, muitas vezes seguida de uma meningite assptica ou piognica e encefalite viral. Nestas os sinais e sintomas e as anomalias liquricas, embora graduais, desaparecem durante a evoluo da doena. Na segunda sndrome, que necessita ser diferenciada da meningite crnica e de meningite recorrente, pacientes com meningite recorrente geralmente tem episdios de doena aguda seguidos de perodos sem sinais e sintomas durante os quais o liquor normal.

2.7.5 - PROGNSTICO

Depende de alguns fatores: agente, etiolgico, tempos para realizao do diagnstico, tempo para introduo da teraputica especfica, estado imune dos pacientes.

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2.7.6 - TRATAMENTO

Quando a etiologia definida, o processo teraputico especifico pode ser bem determinado. Quando a etiologia indefinida, apesar da ampla avaliao, os esquemas so empricos: quando o paciente estvel, a os processos B seqenciais por ultimo e esto no indicados, utilizando

reservando-se

anfotericina

corticoesteride, que podem ter efeitos desastrosos, tratando-se de infeco fngica.

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3 CONCLUSO

Conclui-se que a meningite um processo inflamatrio que atinge o SNC, e que pode trazer graves conseqncias para o paciente se no diagnosticado no inicio. uma patologia que tem cura e que pode deixar seqelas ou no. O ideal fazer exames a qual sinal da doena.

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4 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

VERONESI R., et al; Doenas infecciosas e Parasitrias, 8 Edio, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1991, p. 481-495.

VERONESI R., et al; Trabalho de Infectologia, So Paulo, Editora Atheneu, 1996, p. 805-831.