PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN LANTARI JAYA

DESA LANGKOWALA
Jl. Poros Barito No. …. Telp. …. Kode Pos 93771
LAMPIRAN III
Surat Edaran Mendagri RI
No. 474.1/1954/SJ Tgl. 22 Agst. 2007

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pembuat pernyataan : ............................................................................................
2. Tempat / Tanggal : ............................................................................................
3. Identitas yang dimiliki : ............................................................................................

Nomor KK :

Nomot KTP/Nopen :
Alamat : ............................................................................................
RT ......... RT ........ Kelurahan/Desa ...................................
Kecamatan ........................................................ Kab./Kota
........................................ Provinsi .....................................
............................................................................................
4. Nama kepala Keluarga : ............................................................................................
5. Daftar Kepala Keluarga dan /atau Anggota Keluarga

N TEMPAT/TANGGAL SHD
NAMA NOMOR KTP/NOPEN
o LAHIR K
1
2
3
4
5

Menyatakan ingin berdomisili/bertempat tinggal di alamat :

..................................................................................................... RT .............. RW ..................
Kelurahan /Desa ....................................................... Kecamatan .............................................
Kabupaten / Kota ..................................................... Provinsi ..................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
dasar proses penerbitan NIK, KK, dan KTP.
Langkowala, ........., ............................, 2017
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Saksi I Saksi II

...................................... .......................................... ...............................................

Catatan
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status Hubungan Dalam Keluarha ( SHDK )

0 1 Kepala Keluarga 0 2 Suami 0 3 Istri 0 4 Anak 0 5 Menantu 0 6 Cucu

0 7 Orang Tua 0 8 Mertua 0 9 Famili Lain 1 0 Pembantu 1 1 Lainnya