Buku induk peserta didik

Tahun pelajaran
Nama sekolah
Status sekolah
Alamat
Desa / kelurahan
Kabupaten / kota
Provinsi
 DATA PESERTA DIDIK
NO. INDUK

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik a. Lengkap Orang Tua Kandung
b. Panggilan a. Nama a. Ayah
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*) b. Ibu
3. Kelahiran a. Tempat c. Pendidikan Ayah
b. Tanggal Ibu
4. Agama
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan d. Pekerjaan Ayah
Ibu
Jumlah Saudara Kandung Wali peserta didik (jika ada)
Tiri Nama
Angkat Hubungan keluarga
Bahasa sehari-hari dalam keluarga Pendidikan tertinggi
Keadaan jasmani Berat badan pekerjaan
Tinggi badan
Gol darah a/b/o/ab/ /*)
Penyakit yang pernah di
derita
Alamat rumah
No. telp / hp
Bertempat tinggal pada Orang tua/wali/asrama /
menumpang *)
Jarak tempat tinggal ke
sekolah

C. Perkembangan peserta didik D. Meninggalkan lembaga ini

1. Pendidikan sebelumnya 1. Tamaat belajar
a. Masuk menjadi Tahun pelajaran
peserta didik
1) Asl peserta didik Nomor / tgl. Surat
 keterangan
2) Nama lembaga Melanjutkan ke
lembaga
3) Nama lengkap Pindah lembaga
b. Pindah dari lembaga Dari kelompok umur
lain
4) Nama lembaga Ke lembaga
5) Alamat lembaga Tingkat kelompok
asal umur
6) Dari tingkat Tanggal pindah
kelompok umur
c. Di terima di lembaga Keluar lembaga
ini
7) Pada tanggal Tanggal
8) Kelompok umur Sebab / alasan
Prestasi belajar peserta ( dihalamn tersendiri) E. Lain-lain
didik
Keadaan jasmani Catatan penting
tahun
Berat badan
(kg)
Tinggi badan
(cm)
Penyakit
Kelainan jiwa