502 PEDOMAN MEMBERI OBAT PADA PASIEN GERIATRI SERTA MENGATASI MASALAH POLIFARMASI Supartondo, Arya Govinda Roosheroe USIA LANJUT DAN OBAT Mengapa segi ini perlu mendapat pethatian khusus ? ‘Apakah pengolahan obat pada pasien berumur lanjut berbeda dengan prosesnya pada pasien dewasa ? ‘Meskipun judul lain sudah membahas segi ini, ada baiknya menekankan kembali perubahan penting pada pasien sia lanjut, yeitu farmakokinesis (perlakuan badan ‘terhadap obat) dan farmakedinamik (perlakuan obat pada badan) FARMAKOKINESIS Ini terdiri dari absorpsi, distribusi, metabolisme dan cekskresi obat. Sesudah diabsorpsi, obst melewati hati dan mengalami metabolisme pintas awal. Bila tahap ini turun, sisa dosis obat yang masuk dalam darah dapat melebihi perkiraan dan mungkin menambah efek obat, bahkan sampai efek yang merugikan (ADR, adverse drug reaction = efek obat yang merugikan). Pada obat dengan metabolisme pintas awal tinggi ada beda besar antara dosis intravena (rendah) dan dosis, oral (tinggi) Makanan dan obat lain dapat memengatuhi absorpsi obat yang diberikan oral (lihat pembahasan segi interaksi. Distribusi obst dipengaruhi oleh berat dan komposisi tubuh, yaitu cairan tubuh, massa otot, fungsi dan peredaran darah berbagal organ, juga organ yang mengatur ekskresi bat. ‘3714- Kadar albumin plasma memastikan kadar obat bebas dalam sirkulasi, Hal ini memerlukan pedoman yang menyesuaikan dosis obat dengan berat badan untuk meningkatkan rasio risiko/kegunaan pada pasien tua yang kurus. ‘Metabolisme di hati dipengaruhi oleh umur, genctipe, gaya hidup, curah jantung, penyakit dan interaksi antara bberbagai obat. Obat dapat mengalami bio-transformasi di hati dengan cara oksidasi (mengaktifkan obat) dan konjugasi (obat jadi inaktif). Mengecilnya massa hati dan proses menua dapat memengaruhi metabolisme obat. Untuk obat yang ekskresinya terutama livat ginjal pedoman bersihan kreatinin 24 jam penting diperhatikan, yaitu untuk memperkirakan dosis awal Kadar kreatinin serum tidak menggambarkan penurunan fungsi ginjal karena massa otot berkurang pada proses menua. GFR (glomfiltrrate) lebih penting dan jika turun sampai 10-50 mi/menit, dosis obat harus disesuaikan FARMAKODINAMIK ‘Ada perubahan lain pada usia lanjut, yaitu perubahan reaksi pada reseptor seperti penurunan kegiatan reseptor adrenergik B atau perubehan di jaringan dan organ, bberakibat kesadaran makin turun. Sebagai contoh hilang ingatan dengan benzodiazepin. Perubahan mekanisme homeostasis tidak mampu mengurangi denyut jantung dan menurunkan curah Jantung waktu tekanan darah naik akibat obat pada pasienPEDOMAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN GERIATRI SERTA MENGATAS! MASALAH POLIFARMAS! 3715 muda, Hipotensi postural akibat obat tertentu pada pasien tua disebabkan kurang tanggapnya pengendalian liwat pembuluh darah tepi yang menghasilkan tekanan darah, Perubshan farmakokinesis dan farmakodinamik obat harus diperhatikan oleh dokter yang meresepkan obat kepada pasien tua, Makin besar jumlah obat baru tidak memudahkan tugas ini Faktor lain yang berperan pada pemberian obat ialah ‘multipatologi (adanya lebih dari satu penyakit) pada pasien geriatri MULTIPATOLOG! DAN PENGOBATAN \Walaupun cara nonfarmakologi juga merupakan pilihan dalam penanganan berbagai masalah, obat tetap ‘menjadi pilihan utama sehingga macam dan jumish obat banyak POLIFARMAS! ‘Ada beberapa definisi untuk stilah ini 1). Meresepkan obat rmelebihi indikasi Klinis; 2). Pengobatan yang mencakup paling tidak satu obat yang tidak perlu; 3). Penggunaan empiri lima obat atau lebin. Telah dibuktikan bahwa pada pasien usia lanjut sering, texjadiinteraksi antara obat yang digunakan; makin banyak cobat, makin sering interaksinya Beberapa jenis interaksi serta akibatnya perlu diketahui: Jenis Interaksi dan Akibatnya ‘Obat-makanan. Bila absorpsi obat sangat dipengaruhi ‘makanan, obat harus digunakan sebelum atau sesudah ‘makan, tergantung toleransi pasien tethadap obat waktu puasa. Contoh: antikoagulasi warfarin berkurang pada suplemen nutrisi berisi vitamin K. ‘Obat-penyakit. Penyakit yang mengenai hati dan ginjal ‘atau yang menghambat sampainya obat ke organ itu ‘menyebabkan interaksi yang landasannya farmakokinesis dan farmakodinamik. Conteh: perubahan prednison menjadi bentuk aktif prednisolon terhambat, obstipasi bertambah karena suplemen Ca dan opioid, Obat-obat. Interaksi di sini juga berlandasan farmakokinesis dari tahap absorpsi sampai ekskresi Landasan farmakodinamik dapat terjadi bila NSAID diberikan bersama antikoagulan oral, yang dapat ‘menambah risiko perdarahan, Risiko dan akibat yang dibahas di atas sebaiknya ‘menjadi pedoman untuk menghindari polifarmasi. Suatu tulisan tentang 50 pasien diabetes usia lanjut dengan berbagai komplikasi melaporkan bahwa 74% ‘menggunakan kurang dari lima obat. Linjakumpu melaporkan penggunaan lebih dari 5 ‘obat bertambah dari 19% ke 25% pada pasien usialanjut. Kebanyakan obat digunakan untuk sistem kardiovaskular dan saraf pusat MENGAPA POLIFARMASI SUKAR DIHINDARI? Berbagai alasan dikemukakan. + Penyakit yang diderita banyak dan biasanya kronis. +” Obat diresepkan oleh beberapa dokter. + Kurang koordinasi dalam pengelolaan, + Gejala yang dirasaken pasien tidak jelas. + Pasien meminta resep. + Untuk menghilangkan efek samping obat justru ditambah obat baru. ‘Adanya berbagai alasan di atas Uupaya mencari jalan keluar Leipzig mengusulkan pedoman ini Prinsip pemberian bat yang benar untuk pasien usia lanjut. fak dapat menutup Riwayat pengobatan lengkap. Pasien harus membawa semua obat, termasuk obat tanpa resep, vitamin dan bahan dari toko bahan kesehatan, Tanya tentang alergi, fefek yang merugikan (ADE), merokok, alkohol, kopi, obat waktu santai dan siapa pemberi obat. Jangan memberikan obat sebelum waktunya. Hindari memberikan resep sebelum diagnosis ditegakkan, bila keluhan ringan atau tidak khas, atau jika manfaat peng: obatan meragukan, Jangan menggunakan obat terlalu lama. Lihat kembali daftar obat setiap pemeriksaan dan sesuaikan obat dengan kebutuhan. Hentikan obat yang tidak perlu lagi Nilai penggunaan obat sesuai kebutuhan, juga obat tanpa resep. Kenali obat yang digunakan. Ketahui sifat farmakologi ‘obat yang diberikan, efek merugikan dan keracunan yang mungkin terjadi. Nilai dengan teliti tanda-tanda kemunduran segi fungsi dan mental yang mungkin disebabkan obat. ‘Mulai dengan dosis rendah naikkan perlahan-lahan. Pakai selalu dosis terendah untuk mendapat hasil. Gunakan kadar obat dalam darah bila ada dan tepat untuk masalah Obati sesuai patokan. Gunakan dosis cukup untuk mencapai tujuan terapi, yang sesvai toleransi. Jangan mengurungkan terapi untuk penyakit yang dapat diobati3716 GERIATR! DAN GERONTOLOG! Beri dorongan supaya patuh berobat. Jelaskan kepada pasien tujuan pengobatan dan cara mencapainya. Buat instruksi tertulis. Pertimbangkan sulit tidaknya jadwal pengobatan, biaya dan kemungkinan efek merugikan bila ‘memilih obat. Hati-hati menggunakan obat baru. Obat baru belum dinilai tuntas untuk kelompok usialanjut, dan rasio risiko/ kegunaan sering tidak diketahui KESIMPULAN Pengalaman Divisi Geriatri, Departemen timu Penyakit Dalam FKUI ~ RSCM menunjukkan bahwa pengelolaan interdisiplin oleh suatu Tim Terpadu Geriatri telah lama mengatasi berbagai kendala yang menyebabkan ber- langsungnya polifarmasi Pasien geriatri yang merupakan kesatuan bio-psiko- sosio-spiritual tetap dapat menggunakan beberapa pilhan: obat,tindakan non farmakologi/tradisional untuk segi biologi, obat dan bimbingan untuk segi psikologi. ‘Untuk segi sosio-spirtual digunakan berbagai pendekatan berupa asuhan non farmakologi. Dengan cara pendekatan holistik ini sangat mungkin polifarmasi dihindar. REFERENSI ‘SetiatS,Roosheroe, AG, Proses menu dan implikas klinis, Bukit ‘Ajax lima Penyakit Dalam ed. 4, sedang dicet Edelberg, HK and Leipzig RM, Pharmacology, in Eskin BA, Troen BR (eds) The Geripause, London, Parthenon Publ. 2008 : 3150 ‘Swonger AK and Burbank FM. Altered Pharmacokinetics and ‘Pharmacodynamics in the Elderly 1995, p46. Jones and Bartlet Pb Michocki RJ. Polypharmacy and Principles of Drug Therapy in Adelman AM, Daly MP (eds) 20 Common Problems in Geriaris, Intern, Ed, $ pore, McGraw Fill, 2001 : 72-73, ‘Sapartondo, Supriadi E, Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Usia Lanjut, PUT Iima Penyakit Dalam 2002, hal. 154-158, Pusat Informasi dan Penerbitan, Bagian flmu Penyakit Dalam, FKUL Linjakumpu, T etal Use of medications and pol are increasing among the elderly. J Clin. Epid 2002 ; 55: 809- 87. ‘Supsstondo, Kecendersngan Polifarmasi pada Multipatolog, Apa “Masalahnya ? Prosiding TI Geriatr 2003, hal. 1-9, Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Timu Penyakit Dalam, FKUL Shenfield G, Prescribers and drug withdrawal (editorial, "Australian Presriber vol. 28 no. 3 June 2005, Rahaytt RA, Bahar A. Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut ‘ecara menyeluruh, Buku Aja Ima Penyakit Dalam ed, 4 ji