1. Nama : Lely
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Patapang Dusun Sago, Talawi Mudik
Untuk dan atas nama Pemberi kuasa mengurus proses permohonan Waris pada Kantor
Pertanahan Kota Sawahlunto :
Reni Susanti
Diketahui
Kepala Desa Talawi Mudik
SYAMSIR.A,A.Md