Lampiran 5.

Daftar Formularium UPT Puskesmas Japah

DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS JAPAH

KELAS SUB KELAS TERAPI /NAMA PERESEPAN

TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN MAKSIMAL
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1.ANALGESIK,ANTIPIRETIKA,ANTIINFLAMASI NON STEROID,ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIKA
1 codein
1. tab 10 mg 20 tab/minggu
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIKA
1 asam mefenamat
1. kaps 500 mg 30 kaps/bulan
2 ibu profen
1. tab 200 mg 30 tab/bulan
2. tab 400 mg 30 tab/bulan
3. susp 100 mg/5 ml 1 btl/kasus
3 ketoprofen
1.sup 100 mg 2 sup/hari
maks 2 hari
untuk nyeri sedang sampai berat pada
pasien yang tidak dapat menggunakan
analgetik secara oral
4 natrium diklofenac
1. tab salut enterik 50 mg 30 tab/bulan
5 paracetamol
1. tab 500 mg 30 tab/bulan
2. tab 120 mg
3.sirup 120mg/5ml 2 btl/kasus
4.drops 100 mg/ml 1 btl/kasus
6 metampiron
1. tab 500 mg
7 kalium diklofenac
1. tab nacoflar
1.3 ANTIPIRAI
1 allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1. tab 100 mg 30 tab/bulan
2 piroxicam
1. kaps 20mg
untuk terapi simtomatik rematoid artritis,osteoartritis,
ankilosing spondilitis,gangguan muskuloskeletel akut
dan gout akut
3 meloxicam
1. tab 2 mg
1.4 NYERI NEUROPATI
1 amitriptillin
1.tab sal selaput 25 mg 30 tab/bulan
2 carbamazepin
hanya untuk neuralgia trigeminal
1. tab 100 mg 60 tab/bulan
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 etil klorid
1.spray 100ml
2 lidocain
1.inj 2% (infiltr/p.v)
3 pehacain
 1. inj 2%
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksamethason
1.tab 5 mg
2.trifason tab
3.inj 5 mg/ml (i.v/i.m.) 20mg/hari
2 difenhidramin
1.inj 10 mg/ml (i.v/i.m) 30mg/hari
3 epinephrin (adrenalin)
1.inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
4 hidrokortison
1.salep 2,5%
5 klorfeniramini maleat
1.tab 4mg 3 tab/hari maks 5 hari
6 kombinasi
1.dexteem tablet
a.dexamethason 0,5mg
b.klorfeniramini maleat 2mg
2.polofar tablet
a.dexamethason 0,5mg
b.klorfeniramini maleat 2mg
4.ANTIDOTUM dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. inj 0,25 mg/ml (i.v./i.m./s.k.)
4.2 UMUM
1 MAGNESIUM SULFAT
1.inj 20 mg/ampul
2.inj 40 mg/ampul
5.ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. inj 5 mg/ml (i.v/i.m.)
2. tab 2 mg
3. tab 5 mg
4 .supp 10 mg
2 fenitoin
1.kaps 100mg 90 kaps/bulan
3 fenobarbital
1. tab 30mg 120 tab/bulan
2. inj 50mg/ml 40mg/kgBB
4 carbamazepin
1. tab 100 mg 60 tab/bulan
5 magnesium sulfat
hanya untuk krjang pada preeklampsia dan
eklampsia.tidak di gunakan untuk kejang lainnya
untuk premedikasi oksaliplatin
1.inj 20 mg/ampul
2.inj 40 mg/ampul
6.ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1.tab 400mg
2 pirantel pamoat
1.tab 125mg
6.1.2 Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1.tab 100mg
tidak di gunakan untuk ibu hamil dan
 menyusui
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 amoksisillin
1.tab 500mg 10 hari
2.sirup kering 125mg/5ml 1btl/kasus
3.sirup kering 250mg/5ml 1btl/kasus
2 ampisillin
1.serb inj 1.000 mg (i.v.) 10 hari
3 kombinasi
a.amoksisillin 500mg
b.potasium clavulanate 125mg
1.palentin tab 625 mg 14 hari
2.amoxiclav 625 mg
4 sefadroxil
hanya untuk pasien rawat inap yg sebelumnya
mendapat kan antibiotik parenteral
1.kaps 500mg 30 kaps/bulan
2.sirup kering 125mg/5ml 1btl/kasus
5 sefalexin
1.kaps 500mg 10 hari
6 cefadroxil
1. tab 500mg
2. Syrup
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 tetrasiklin
tidak dapat di gunakan untuk anak usia < 6 tahun
dan ibu hamil dan menyusui
1.kaps 250mg 4 kaps/hari selama 10 hari
2.kaps 500mg 4 kaps/hari selama 10 hari
6.2.2.2 Kloramphenikol
1 kloramphenikol
1.kaps 250mg 4 kaps/hari selama 10 hari
2.kaps 500mg 4 kaps/hari selama 10 hari
3.susp 125 mg/5ml 1 btl/kasus
4.serb inj 1000mg 3 g/hari selama 14 hari
2 thiamphenikol
1.kapsul 500mg
2.susp 125 mg/5ml
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
a.sulfametoksazol 400 mg
b.trimetoprim 80 mg
1. tab 480mg 4 tab/hari selama 10hari kec
pada imunocompromised
selama 21 hari
2 kotrimoksazol kombinasi tiap 5ml
a.sulfametoksazol 200 mg
b.trimetoprim 40 mg
1. susp 240 mg 1 btl/kasus
6.2.2.4 Makrolid
1 erithromisin
1. kaps 500 mg 4 tab/hari selama 10hari
2. sir kering 200 mg/5ml 2 btl/kasus
6.2.2.5 Kuinolon
1 levofloxacin
tidak di gunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil
 1.tab sal selaput 500 mg max 10 hari
2 ciprofloxacin
tidak di gunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil
1.tab sal selaput 500 mg
6.2.2.6 Lain -lain
1 metronidazol
1. tab 250mg untuk infeksi akibat bakteri
2. tab 500mg anaerob,dapat diberikan maks
3.susp 125 mg/5ml 2minggu/kasus
2 Daryatule
3 Cefixim
1.tab 100mg
6.3 ANTITUBERCULOSIS
1 isoniazida
1.tab 300mg 2 tab (300mg)/hari maks 6 bulan
dapat digunakan untuk profilaksis TB pd ODHA dewasa
2 kombinasi:paduan dalam bentuk kombinasi dosis
tetap (FDC) mengandung:
a.rifampisin 150mg 1 tab/15kg BB maks selama
b.isoniazida 75mg 2 bulan pertama
c.pirazinamid 400mg
d.atambutol 275mg
penggunaan sesuai dengan program nasional
pengendalian TB
3 kombinasi: paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
a.rifampisin 150mg 1 tab/15kg BB maks selama
b.isoniazida 150mg 2 bulan pertama
penggunaan sesuai dengan program nasional
pengendalian TB
6.4 ANTIFUNGI
1 griseofulvin (mikronized)
1.tab 125mg
2 ketoconazol
1. tab 200 mg maks 30 tab/kasus
2. krim 20mg
3 nistatin
1. ovulla mg
2. tetes kandistatin
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antimubiasis dan antigiardiasis
1 metronidazol
1. tab 250mg
2. tab 500mg
3.susp 125 mg/5ml
6.6 ANTIFIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1. tab 200mg
2. tab 400mg
3. salep
7.ATIMIGRAIN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGRAIN
7.1.1 Profilaksis
1 propanolol
1. tab 10mg
7.1.2 Serangan Akut
1 kombinasi
a.ergotamin 1mg
b.kafein 50mg
1. tab ergotamin cofein 8 tab/minggu
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
hanya untuk sindrom miniere
1. tab 6 mg 20 tab/bulan
8.ANTINEOPLASTIK,IMUNOPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 deksamethason
1.tab 5 mg
2.inj 5 mg/ml (i.v/i.m.)
2 metilprednisolon
1. tab 4mg
2. tab 8mg
9.ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil
1. tab 2mg 60 tab/bulan
10.OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMIA
1 kombinasi
a. Ferro sulfat 200mg
b. Asam follat 0,25mg
1. tab salut vitalex
2. tab salut sf
3.tab hemafort
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
untuk perdarahan masif/ berpotensi perdarahan
<600cc
1. tab sal selaput lexatrans 600mg
2 fitomenadion (vit K1)
1. tab sal gula 10mg
2. inj 2mg/ml (i.m.)
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1mg
b. Dosis untuk bayi prematur 0,5mg
3. inj 10mg/ml (i.m.)
11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 povidon iodine
1.lar 100mg/ml
11.2.DESINFEKTAN
1 etanol 70%
1.cairan 70%
2 cresoli solutio saponatum
1. lisol
11.3.ANTISEPTIK,HEMOSTATIK,ASTRINGEN
1 albothyl
1.cairan 5ml
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan
2 kalsium hidroksida
1. bubuk,pasta
12.2 BAHAN TUMPATAN
1 glass ionomer ART (atraumatic restorative treatment)
1. serbuk
 2. larutan
3. cocoa butter 5 gr
2 komposit resin
1. set
12.3 PREPARAT LAINYA
1 anastetik lokal gigi kombinasi lidocain 2% + epinephrin 1:80000
1. inj pehacain 2 ml
2 etil klorid
1. spray 100 ml
3 lidocain
1. inj 2%
13. DIURETIK
1 furosemid
1. tab 40mg 30 tab / bulan
2. inj 10 mg/ ml (i.v./i.m.)
2 hidroklorotiazida
1. tab 25 mg
14.HORMON,OBAT ENDOKRN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1. ANTIDIABETES ORAL
1 glibenklamid
1. tab 5 mg dosis maks 15 mg /hari maks 90
tab/ bulan
2 glimepiride
1. tab 1 mg 60 tab/bulan
3 metformin
1. tab 500 mg 90 tab/bulan
dosis efektif : 1500-2500 mg/hari
14.2 KONTRASPSI
14.2.1. Kontrasepsi Oral
1 kombinasi:
a. Levonorgestrel 150mg
b. Etinelestradiol 30mg
14.2.2 Kontrasepsi Parenteral
1 medroksi progesteron asetat
1. inj 150mg/3ml
14.2.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
1 coper T
1. set
14.2.4 Kontrasepsi implan
1 levonorgestrel 75 mg
1. set
14.3. KORTIKOSTEROID
1 deksamethason
1. tab 0,5 mg
2. trifason tab
3. inj 5mg/ml
2 metilprednisolon
1.tab 4mg
2.tab 8mg
3 prednison
1. tab 5 mg
15.OBAT KARDIOVASKULAR
15.1 ANTIAGNIA
1 amlodipin
untuk angina dengan bradiaritmia
1. tab 10 mg 30 tab/bulan
2 isosorbid dinitrat
1. tab 5mg 90 tab/bulan
15.2 ANTIARITMIA
 1 Digoksin
1. tab 0,25 mg 30 tab/bulan
2 Lidocain
1. inj 100 mg/ml (i.v.)
3 propanolol
1. tab 10mg 90 tab/bulan
untuk kasus kasus dengan gangguan tiroid
untuk tremor esensial,tremor distonia,dan tremor
holmes
15.3. GAGAL JANTUNG
1 lisinopril
untuk gagl jantung kongesti sebagai terapi tambahan
dengan diuretik dan jika perlu dengan digitalis
1.tab 10mg
15.3. ANTIHIPERTENSI
catatan :
pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip
dosis titrasi,mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik
1 amlodipin
1. tab 10 mg 30 tab/bulan
2 hidroklorotiazida
1. tab 25 mg
3 captopril
1. tab 12,5 mg 90 tab/bulan
2. tab 25 mg 90 tab/bulan
4 clonidin
1. tab 0,15 mg 90 tab/bulan
5 lisinopril
1.tab 10mg 30 tab/bulan
6 nifedipin
1. tab 10mg 90 tab/bulan
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetil salisilat (asetosal)
1. tab miniaspi 80 mg 30 tab/bulan
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
1.tab 0,25 mg
hanya untuk gagal jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinus takikardia
2 furosemid
1. tab 40mg
2. inj 10 mg/ ml (i.v./i.m.)
3 isosorbid dinitrat
untuk gagal jantung akut
1.tab 5mg
4 kaptopril
1. tab 12,5 mg
2. tab 25 mg
15.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinephrin (adrenalin)
1. inj 0,1% (i.v)
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
1 simvastatin 30 tab/bulan
sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipida dengan:
a. Kadar LDL >160mg/DL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK
 b. Kadar LDL >100mg/DL untuk pasien PJK
c. Kadar LDL >130 mg/DL untuk pasien diabetetes
melitus.setelah 6bln dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laborat LDL dilampirkn setiap 6 bulan
1. tab sal selaput 10 mg
16.ANTIBAKTERI,ANTIFUNGI UNTUK OBAT DALAM DAN SEDIAAN UNTUK KULIT
16.1. ANTIBAKTERI
1 antibakteri kombinasi:
a. Basitracin 500 IU/g
b. Polimiksin B 10.000 IU /g
1. salep bacitrasin
2 kloramphenicol
1. salep 2%
16.2 ANTIFUNGI
1 antifungi kombinasi
a. Asam benzoat 6%
b. Asam salisilat 3%
1. salep antifungi
2 ketokonazol
1. krim 2%
3 mikonazol
1. krim 2%
4 nistatin
1. tab vaginal 100.000 IU
2. susp oral 100.000 IU
untuk infeksi candida (moniliasis) pd rongga mulut
kerongkongan dan saluran pencernaan makanan
16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1. krim 0,1 %
2 hidrokortison
1. krim 2,5 %
3 kombinasi
a. Betametason valerate 1 mg
b. Neomycin sulphat 5 mg
1. krim mytaderm
16.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2-4 kombinasi
a.asam salisilat 2%
b.belerang endap 4%
1. salep 2-4
16.5 LAIN -LAIN
1 bedak salisil
1. serbuk 2%
16.6 DERMATITIS ALERGIKA
1 Terfenadin
1. tab hisdane 60mg
tidak boleh diberikan bersama ketokonazol & derivatnya
17. LARUTAN ELEKTROLIT,NUTRISI dan LAIN LAIN
17.1 ORAL
1 zinc
1.tab
2.sirup 10mg/ml 2btl/kasus
17.2 ANTIMIKROBA
1 kloramphenikol
1. tts mata 0,5%
2. salep mata 1%
17.3 ANTIBAKTERI
1 sulfacetamide sodium
1. tts mata 15%
18.OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab sal selaput 0,125mg
2. inj 0,2 mg/ml
2 oksitosin
1. inj 10 IU/ml
19.PSIKOFARMAKA
19.1. ANTIANSIETAS
1 diazepam
1. tab 2mg 30 tab/kasus
2. tab 5mg 30 tab/kasus
3. inj 5 mg/ml (i.v.)
19.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptillin
1.tab sal selaput 25 mg 60 tab/bulan
19.3 ANTIPSIKOSIS
1 Halloperidol
1. tab 0,5 mg
2. tab 1,5 mg
2 risperidon
a.monoterapi schizophrenia
b.adjunctive treatment pada pasien bipolar yg
tidak memberikan respon dengan pemberian
litium atau valproat
1.tab 1 mg
2.tab 2 mg
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida kombinasi
a. Aluminium hidroklorida 200mg
b.Magnesium hidroksida 200mg
1. tab kunyah
2. suspensi
2 lansoprazol 30 tab/bulan
untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung,tukak duodenum dan refluks esofagitis.
diberikan 1 jam sebelum makan
3 ranitidin
1. tab 150mg 30 tab/bulan
2. inj 25mg/ml 2 ampl/hari
4 sukralfat
1.susp 500mg/5ml
20.2. ANTIEMETIK
1 deksamethason
hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
1. inj 5mg/ml
2 dimenhidrinate
1.tab 50mg
3 domperidon
1.tab 10mg
2.sir 5mg/5ml
3.drops 5mg/ml
4 klorpromazin
1.tab sal 100 mg
5 metoklopramid
1.tab 10 mg
2.sir 5mg/5ml
 3.drops 2 mg/ml
4. inj 5mg/ml
20.3. ANTIHAEMORHOID
1 antihaemorhoid kombinasi:
a.bismut subgalat
b.heksaklorofen
c.lidocain
d.seng oksida
e. Sup ad
1. supp 5 supp/kasus
20.4. ANTISPASMODIK
1 atropin
1.inj 0,25 mg/ml ( i.m./i.v./s.k.)
2 hiosina butilbromida
1. tab spashi 10mg
2. inj spashi 20mg/ml
3 hiosina btilbromida + paracetamol
1.tab scopma plus tab
20.5.0BAT untuk DIARE
1 kombinasi :
a.kaolin 550mg
b.pektin 20mg
1.tab nodiar
2 kombinasi
a.kaolin 700mg
b.pektin 66mg
1.sirup neo kaominal
3 zinc
harus diberikan brsama oralit selama 10 hari
1. tab dispersible 20 mg
2. sir 20mg/5ml
4 kombinasi
a. Attapulgite 600mg
b. Pectin 50mg
1.tab akita
20.6.KATARTIK
1 bisakodil
1.tab bicolax sal 5 mg 15 tab/kasus
21.OBAT untuk ALURAN NAPAS
21.1. ANTIASMA
1 aminophillin
1.tab 200mg
2.inj 24mg/ml
2 deksamethason
1. tab 0,5 mg maks 10 tab/kasus
2. inj 5mg/ml (i.v.)
3 epinephrin (adrenalin)
1. inj 0,1%
4 metilprednisolon
1.tab 4mg maks 10 tab/kasus
5 salbutamol
1. tab 2 mg
2. tab 4 mg
21.2 ANTITUSIF
1 codein
1.tab 10mg
21.3 EKSPEKTORAN
1. Gliserilis guayacolas (GG)
1.tab 100mg
 2.OBH syr
2 Kombinasi : - GG
- Diphenhidramin
1. Poncodryl syr
3 Kombinasi : - GG
- Paracetamol
- CTM
1. Solafus syr
2. Terra F tab
3. Noza tab
4 Kombinasi : - Paracetamol
- CTM
- Fenil propanolamin
1. Fludane tab
2. Fludane syr
5 Ambroksol
1. tab 30mg
2. sirup 15mg
6 Kombinasi : - Dextromethorphan
- Diphenhidramin
1. Coredrl syr
7 Kombinasi : - Diphenhidramin HCL
- Amonium Chlorida
1. Fenidryl syr
22.OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 serum anti bisa ular
khusus untuk daerah tertentu.di simpan pada suhu
2-8 derajat celsius
ABU I khusus ular dr luar papua
1. inj (i.m./i.v.) 1 vial/kasus
2 serum anti tetanus
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
1.inj 1500 IU/ml (i.m.)
22.2.VAKSIN
1 vaksin BCG
disimpan pd suhu <5 derajat celsius
1. serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k)
2 vaksin campak
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
1. serb inj + pelarut (s.k)
3 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
1. inj (i.m.)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
untuk anak < 7 tahun
1.inj 40/15 lf per ml (i.m.)
5 vaksin jerap difteri tetanus (TD)
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
untuk anak dan dewasa (>7tahun)
1.inj 4/15 lf per ml (i.m.)
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DPT)
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
1.inj (i.m.)
7 vaksin jerap tetanus
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
1.inj (i.m.)
8 vaksin polio IPV
 1.inj 0,5 ml (i.m.)
9 vaksin HB 0
disimpan pd suhu 2-8 derajat celsius
untuk bayi usia <7 hari
1.inj 0,5 ml (i.m.)
23.OBAT untuk TELINGA ,HIDUNG dan TENGGOROKAN
1 kloramphenikol
untuk infeksi telinga dengan membran timpani
yg utuh
1.tts telinga
24. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vit C)
1.tab 50mg
2 Kalsium laktat (kalk)
untuk hipoparatiroidisme
1. tab 500 mg
3 kombinasi
a.ferro fumarat 200mg
b.asam follat 0,25mg
1.tab sal selaput hemafort
2.tab vitalex
3.tab sf
4 piridoksin (vit B6)
1.tab 10mg
5 retinol (vit A)
1.kaps lunak 100.000 IU
2.kaps lunak 200.000 IU
6 sianokobalamin (vitamin B12)
1. tab 50mg 30 tab/bulan
7 thiamin (vit B1)
1.tab 50mg 30 tab/bulan
8 kombinasi
a. Besi (II) fumarat 300mg
b. Mangan sulfat 0,2mg
c. Tembaga sulfat 0,2mg
d. Vit C 100mg
e. Asam follat 2mg
f. Vit B12 12mcg
1. Hemafort tab salut gula
2. syrup vical
3. Samcobion tab
9 kombinasi
a. Vit B1 100mg
b. Vit B6 200mg
c. Vit B12 200mg
d. Vit E 50mg
1. tab salut gula neurovit e
10 kombinasi
a. Vit B1 100mg
b. Vit B6 200mg
c. Vit B12 200mg
1. Neurotropic tab
2.Vit B komplek
11 Kombinasi
a. Vit A 5000 IU
b. Vit B1 10mg
c. Vit B2 15 mg
d. Vit B6 5mg
e. Vit B12 5 mcg
 f. Vit C 10mg
g. Vit E 15 IU
h. Vit D3 400 IU
i. Nikotinamid 50mg
j. Ca-pantotenat 20mg
k. Magnesium Carbonat 15 mg
l.Zinc Sulfat 1,5 mg
1. Recovit tab
2. Recovit Syr
12 Kombinasi
b. Vit B1 100mg
c. Vit B2 150 mg
d. Vit B6 50mg
e. Vit B12 50 mcg
f. Vit C 500mg
1. Becefort tab
13 Kombinasi
a. Kurkuminoid 2mg
b. B-karoten 10% 4mg
c. Vit b1 2mg
d. Vitamin b2 2mg
e. Vitamin b6 5mg
f. Vitamin b12 5mcg
g. Vitamin d 100 iu
h. Dekspantenol 3mg
i. Kalsium pidolat 300mg
j. Fruktooligosakarida 300mg
1. Vitacur syrup
25.VERTIGO
1 betahistin mesylate
1.tab 6mg
26.ALAT-ALAT KESEHATAN
1 Kasa Non Steril
1. kasa 3 x 4
2. kasa 4 x 15
3. kasa 2 x 80
2 Kasa Steril
1. kasa 16 x 16
2. kasa
3 Abbocath
1. Abbocat 18
2. Abbocath 20
3. Abbocath 22
4. Abbocath 24
4 Alat suntik
1.Spuit 1 ml
2.Spuit 2,5 ml
3.Spuit 3 ml
4.Spuit 5 ml
5 Handscoon steril
1. Handscoon 7
2. Handscoon 7,5
Handscoon Non Steril
1. Hanndscoon S
2. Handscoon M
3. Handscoon L
6 Benang Jahit
1. Silk
1.Ukuran 3/0
 2.Ukuran 2/0
2. Catgut
1.Ukuran 3/0
2.Ukuran 2/0
7 Infuset
1. Infuset Mikro (anak)
2. Infuset Makro (dewasa)
8 Plester
1. Leukoplast 7,5 x 4,5
2. Hipafix 5 x 5
9 Needle Heatingh
1.Jarum jahit steril set
10 Selang Oksigen
1.Canul O2 Bayi
2.Canul O2 Anak
3.Canul O2 Dewasa
11 Kapas
1.Kapas Tidak Berlemak
12 Selang Kencing
1. Catether 18
2. Catether 16
13 Under Pad
14 Masker
15 Elastic Bandage
1. Ukuran 7,5 x 4,5
2. Ukuran 10 x 4,5
16 Clem Umbilical
17 Urine Bag
18 Alat Cuci Tangan
1.Sabun cuci tangan
1.Hand scrub
2.Tempat Sabun/bracket
27.ALAT-ALAT LABORATORIUM
1 Kartu Golongan Darah
2 Tabung
1. Tabung Vacutainer Merah
2. Tabung Vacutainer Ungu
3. Vacutainer
4. Tabung Reaksi
3 Blood lancet
4 Tusuk Gigi
5 Tourniquet
6 Stips Urinalisis
7 Alat Hematologi
1. Cellclean
2. Poch-Pach L
3. Poch-Pach D
8 HCG Test
9 Stik
1. HBsAg
2. HBsA
3. HIV
4. Dengue IgG/igM
5. Dengue NSI
6. HCG
7. Malaria
8. Combostik
10 Kertas Thermal
11 Reagen
 1. Cholesterol
2. Step Slmonella Typhi IgG/IgM
3. Uric Acid
4. Triglycerides
5. Glucose
6. SGOT
7. SGPT
8. HDL
9. Anti AB Monoclonal
10. Anti A Monoclonal
11. Anti B Monoclonal
12. Anti D Monoclonal
28. CAIRAN INFUS
1 Ringer lactas
2 Glucosa 5%
3 Natrium Klorida
4 Assering
29. OBAT HERBAL
1 Peluruh Batu Ginjal
1. batugin syr
2 Astringen
1. Enkasari
3 Memperkuat daya tahan tubuh
1. Stimuno
1. Stinumo tab
2. Stimuno syr
2. Imulan
1. Imulan tab
2. Imulan syr
3. Vitacur
4 Batuk
1. OB Herbal
5 Anti Ambeyen
1. Dios
6 Suplemen makanan
1. Ostela tab
2. Ostela Forte tab
3. Glucosamin condroitin
4. L Bio
7 Anti cholesterol
1. Prolipid
8 Anti masuk angin
1. Tolak Angin
2. Minyak Telon
3. Minyak kayu Putih 15 ml
4. Minyak kayu Putih 60 ml
30. LAIN-LAIN
1 Untuk luka bakar
1. Bioplacenton salep
2. Neocenta salep
3. Levertran salep
2 Untuk Mata Katarak
1. C.Catarlent

total jumlah 346 item

 SUSUNAN KEANGGOTAAN PENYUSUN FORMULARIUM

Ketua : dr Ana Setiyana E.R (Dokter Umum)

Wakil Ketua : Dwi Hartatik (Asisten Apoteker)
Sekretaris : Siti Umi Khapsah

DAFTAR PESERTA RAPAT

1 Luar .S.Kep.M.Kes Perawat

2 Zairon Perawat
3 Sri Purwati Bidan Desa
4 Sri Nurhayati Bidan Desa
5 Nurul Amalia Perawat
6 Iswatun Khasanah Bidan Desa
7 Nani .w Bidan Puskesmas
8 Suprihatin Bidan Desa
9 Yunengseh Bidan Puskesmas
10 Ike Fita.A Bidan Desa
11 Yulia Dian.H Bidan Puskesmas
12 Lia.V Perawat
13 Ika Puspita Bidan Desa
14 Erni Fitri Bidan Desa
15 Listinaroh Bidan Desa
16 Wulan Anjani Bidan Desa
17 Eva Rudianto Perawat
18 Vina Andri Bidan Desa
19 Eny Setyo Bidan Desa
20 Erni Nur I. Bidan Puskesmas
21 Mursupatmi Bidan Desa
22 Agik Setiawan Perawat
23 Ngatminingsih Bidan Puskesmas
24 Yuning Sulawati Bidan Desa
25 Deny.A Bidan Desa
26 Wantono Perawat

Tim Evaluasi : -Teguh Ratmono,S.Kep.M.Kes

-dr.Ana Setiyana E.R

Tim Pelakasan :- Dwi Hartatik

Japah,1 mei 2017

Mengetahui
Koordinator UKP Kepala UPT Puskesmas Japah
dr.Ana Setiyana E.R Teguh Ratmono,S.Kep.M.Kes
NIP.19700303 199003 1 006

Koordinator Farmasi

Dwi Hartatik
NIP.19820304 200012 2 003