PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :

NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT
VARIABEL VARIABEL
NO

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28

3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41

4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18

100
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL
Akte Pendirian:

- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan
4 jawab sesuai Tupoksi/uraian 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan
tugas Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
 Perencanaan
Pelaksanaan
5 1
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas
12 Pengobatan Dasar 1
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL

Bangunan :
Sarana Prasarana
1 7 - Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
Bangunan
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2
 - Ada 1 ukuran 3 m2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada

Jenis bangunan
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen

Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun
- Belum pengalaman kerja
- Tidak ada

3 Peralatan 7 Peralatan Medis:

- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
 - PHN Kit
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada

Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Peralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

4 Obat - obatan 7
perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas
- Ada secara tertulis oleh dokter
- Tidak ada

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
- Ada tertulis sebagian obat
- Tidak ada

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/
2010 :
2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
permintaan obat
- Ada salah satu diatas
- Tidak ada

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
 - Ada pemberian informasi dari salah satu diatas
- Tidak ada informasi

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Upaya Kesehatan Wajib
5
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan

Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren,
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang

hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
 - Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan

Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

3 5
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,Kartu

kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR), form
pelacakan kematian maternal (OVM), orm KDRT, FPWS
KIA, LB3 KIA dan laporan kematian ibu
Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap
- Tidak ada

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah,
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas
 - Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- penambah
Pemberian darah,
kapsul monitoring
vit A, pemberian
garamtablet
beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di
posyandu, IMD,pemantauan
penimbangan, ASI eksklusif,
status gizi,
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item
- Tidak melaksanakan

5 Upaya Pencegahan
Penyakit dan
Menular dan Pemberantasan
Tidak Menular Program

Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

koordinasi lintas sektor dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB,
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Program P2 Demam
Kegiatan dalam gedung:Berdarah Dengue
 - Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,
penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans
pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT
kusta
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus
mangkir dan koordinasi LS/LP
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Upaya Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening
penyakit, penanganan kasus dan rujukan
- Melaksanakan salah satu item
- Tidak melaksanakan
Kegitan diluar gedung:
- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga
dan masyarakat serta pertolongan pertama pada
gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas

- Tidak melaksanakan

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :

Upaya Kesehatan
2 11 - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada
Pengembangan
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
 - Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

 BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL
1 Upaya Promkes.
2 Upaya Kesling
3 Upaya KIA
Upaya Perbaikan Gizi
4 2
Masyarakat
Upaya Pelayanan Pencegahan
5
dan Pemberantasan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
ALAT UKUR
a. Formulir laporan bulanan & tribulan
2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan
b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya-
nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan
2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku
penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir
Upaya pelayanan kesehatan ibu
2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort
ibu, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas
- Tidak ada
Upaya pelayanan kesehatan anak
- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,
register kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh
kembang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada
Upaya pelayanan keluarga berencana
- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus
dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada
- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat
perawatan dan PWS gizi
- Ada 2-3 item diatas
- Tidak ada
- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus
dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1
2 (kejadian awal bencana)
- Ada sebagian
- Tidak ada
 - Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,
6 Upaya pengobatan dasar dan
2 reg rawat jalan) diisi dengan lengkap
pelayanan darurat
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,
reg rawat jalan) tidak terisi lengkap

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

7 - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,

2
Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
buku kunjungan serta tempat penyimpanan khusus
- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family
folder, buku kunjungan tidak ada tempat penyimpanan
khusus
- Tidak ada

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

8 Laboratorium Sederhana 2 dengan lengkap

- Ada laporan bulanan dan tidak terisi

- Tidak ada

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi

9 Obat 2 dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap
- Tidak ada

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

 PUSKESMAS PEMBANTU

SKESMAS PEMBANTU

HASIL
PENCAPAIAN
VARIABEL

……..

……..

……..

……..

……..

MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
te Pendirian:

- SK Bupati 2
……
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 …….
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 …….
dak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 ……
dak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 ……
 ……
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 ……
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
……
a tertulis di file 1
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 ……
dak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 ……
dak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 ……
dak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 ……
dak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1
……
dak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
- Hak Pasien 2
- Kewajiban Pasien ……
a tertulis di file 1
dak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26

NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

ngunan :
Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah …..
2
lebih dari 200 m2
Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
1
kurang dari 200 m2
Ada bangunan bukan milik Pemda 0

ngunan utama :
Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing …..
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
1
Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

mar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2 2 …..
 - Ada 1 ukuran 3 m2 1
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0

laman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi 2 …..
- Ada tidak tertata rapi 1
- Tidak ada 0

nis bangunan
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
……
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0

rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR ……
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

dan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
……
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

tugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 …....
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0

ralatan Medis:
- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
 - PHN Kit
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0

ralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

ralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

ndelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

rawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
……
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0

bel obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
…….
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0

ftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

10 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
ftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/
10 :
10 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

han habis pakai:

- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

ngelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 ……
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0

mberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat …..
dan dosis obat
 - Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0

JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42 ……

AS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

paya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

giatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
2 …..
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
1
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan 0

giatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
…..
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren, 2
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren 1
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesling
giatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
……
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang 2

……
hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan 1
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan 0

giatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah 2
……
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
 - Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan 1
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan 0

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan 2

……
Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi 1
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan 0

paya Kesehatan Ibu dan Anak

ncatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

ncatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,Kartu

hort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR), form
2 …….
acakan kematian maternal (OVM), orm KDRT, FPWS
A, LB3 KIA dan laporan kematian ibu
aporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

ncatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, 2
……
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

paya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 2
khusus dan PWS KB ……
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

paya Perbaikan Gizi Masyarakat

giatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah, .
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
2
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan …..
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
 - Tidak melaksanakan 0

giatan diluar gedung:

- penambah
Pemberian darah,
kapsul monitoring
vit A, pemberian
garamtablet
beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di
posyandu, IMD,pemantauan
penimbangan, ASI eksklusif,
status gizi, 2 ……
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Pencegahan
nyakit dan
Menular dan Pemberantasan
Tidak Menular Program

ngendalian ISPA
giatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
giatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0

ogram P2 Diare
giatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
…….
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
giatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

2
koordinasi lintas sektor dan Toma
…….
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

ogram P2 Tuberkolosis
giatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
……
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

giatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
2 …..
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

ogram P2 Demam
giatan dalam gedung:Berdarah Dengue
 - Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan 2
…..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
giatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,
2 ……
penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
ogram P2 Malaria

giatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan 2 ……
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
giatan diluar gedung:
- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans
2 …..
pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
ogram P2 Kusta
gitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT
2
kusta …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
gitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus
mangkir dan koordinasi LS/LP 2 …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
paya Pengobatan Dasar
giatan dalam gedung:
- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening
penyakit, penanganan kasus dan rujukan 2
…..
- Melaksanakan salah satu item 1
- Tidak melaksanakan 0
gitan diluar gedung:
- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga
dan masyarakat serta pertolongan pertama pada
2 …..
gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas 1

- Tidak melaksanakan 0

paya Keperawatan Kesehatan Masyarakat : 50

- Melaksanakan kunjungan rumah dan ada

2 …..
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
 - Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
1
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
aha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
dokumentasi 2 …..
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
1
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
…..
paya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

ila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

paya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

18
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 ……

AS PEMBANTU
 NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
ALAT UKUR SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
. Formulir laporan bulanan & tribulan
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1 …..
- Tidak ada formulir laporan 0

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya- 2 ……

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0

- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 2

penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan …….
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 1
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir 0

aya pelayanan kesehatan ibu

- Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort
2 …….
, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas 1
- Tidak ada 0

aya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,

gister kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh 2 ……
mbang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA

- Ada 5-6 item diatas 1

- Tidak ada 0

aya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus
2 …….
n PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

2 ……..
rawatan dan PWS gizi
- Ada 2-3 item diatas 1
- Tidak ada 0

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

ujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1 2 ……
ejadian awal bencana)
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,
reg rawat jalan) diisi dengan lengkap 2 …..

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,

1
reg rawat jalan) tidak terisi lengkap

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,

2
buku kunjungan serta tempat penyimpanan khusus

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family …..

der, buku kunjungan tidak ada tempat penyimpanan 1
usus
- Tidak ada 0

Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

2
ngan lengkap
…..
Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
Tidak ada 0

Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi

2
ngan lengkap
…..
Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
Tidak ada 0

JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 ……