LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGEAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1811/SKB/Menkes-Kesos/XII-2000
NOMOR : 164 A Tahun 2000
TANGGAL : 26 Desember 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Kamridah, SKM
NIP : 19741227 200604 2 027
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata /III.c / 01-10-2021
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lowa
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lowa

Mengatakan bahwa :
Nama : Andi Tappao, SKM
NIP : 19900503 201903 1 009
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda /III.a/ 1-03-2020
Jabatan : Penyuluh Kesmas Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lowa

Telah melakukan Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat sebagai berikut :

Uraian
Pengembangan Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Penyuluhan Tanggal Volume
Hasil AK Bukti Fisik
Kesehatan Kegiatan
Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pondang, Januari 2021

Atasan Lansung,

Andi Kamridah, SKM

NIP. 19741227 200604 2 027