SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……. (Ketua Kelompok)
NIK : …….
Alamat : …….
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Anggota kelompok tani yang diusulkan melalui proposal permohonan
bantuan ini tidak ada yang berstatus sebagai ASN/TNI/POLRI
dan/atau Pegawai BUMN/BUMD;
2. Tidak akan memperjualbelikan dan/atau memindahtangankan
bantuan yang diterima kepada pihak lain dan bersedia
menggunakan/ mengaplikasikan ke lahan sendiri/ lahan garapan;
3. Lahan usaha tani yang saya usahakan tidak berada di kawasan
hutan;
4. Keabsahan Kelompok Tani dibuktikan dengan melampirkan fotocopy
Surat Keputusan Pejabat/Instansi yang berwenang dan/atau fotocopy
Berita Acara Pembentukan Kelompok Tani.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila
dikemudian hari terdapat data dan keterangan yang saya berikan
tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Nama Desa, Tanggal, Bulan

Mengetahui 2022
Penyuluh Pertanian Lapangan
Desa …..
Materai 10.000
(Nama)
NIP. (Ketua)

Diketahui oleh:
Kepala Desa ……

(Nama Kepala Desa)