K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN

MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Rawat Inap Bedah Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Disetujui oleh:
Januari 2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian Risiko
kerugian material

Membuang urine Limbah RS Terkontaminasi SOP, APD

percikan urine
1 M 2 2

Limbah RS,
SOP
Memberikan bahaya
2 Tertusuk jarum Penyuntikan H 4 2
obat injeksi mekanik,
aman
kecelakaan

Terkontaminasi
Melakukan
3 Limbah RS cairan tubuh APD M 2 1
perawatan luka
pasien

Kecelakaan,
Membuang SOP
bahaya
4 jarum ke safety Tertusuk jarum Membuang H 4 2
mekanik,
box Jarum
limbah RS

5 Memindahkan Bahaya Cidera perawat SOP L 1 2

pasien ergonomi
6 Merawat pasien Bahaya Terkontaminasi SOP, APD M 2 3
isolasi biologi virus
 Tertusuk jarum,
7 Memasang infus Limbah RS, terkena percikan SOP, APD M 3 2
bahaya darah
mekanik,
kecelakaan

Bahaya
Tertusuk jarum,
Mengambil biologi,
8 terkena percikan APD H 3 2
sampel darah bahaya
mekanik, darah
kecelakaan,
limbah rs

Bahaya
Memasang mekanik, Terjepit tangan,
9 L 2 1
oksigen tabung bahaya cidera perawat
ergonomi
SOP

Aff DC, Aff drain, Terkontaminasi

10 Limbah RS M 2 1
Aff infus percikan urine
APD
Bed making linen
11 kotor Biologi H 3 2
Tertular penyakit APD
Memasang alat
12 Fisik APD E 2 1
EKG
Tersengat listrik
13 Menyalakan ac Fisik Kepanasan/ L 1 1
kedinginan SOP

14 Menyalakan alat Mekanik E 1 1

monitor
Tersengat listrik SOP

15 Mengantar Fisik Terjatuh SOP M 1 1

pasien ke ruang
operasi

Mekanik,
16 Memasang dan Tersengat Listrik APD M 2 2
Limbah RS
melakukan dan terkena
suction percikan cairan
Memasang
17 tranfusi darah Limbah Rs Terkena cairan APD, SOP M 3 3
dan mengganti darah pasien

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN
TINGKAT RISIKO
5 = Hampir pasti akan
E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
 2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:
ta Kumala, MKM

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALIAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh TAMBAHAN

Bedah
Memberikan teori terkait
Edukasi L 1 1 pekerjaan yang bisa di
laksanakan dengan
penuh awarness

Administrasi M 2 1 Pengadaan alat bantu

mengangkut pasien
Bedah

L 2 2 Pengaturan shift kerja

agar tidak kelelahan
APD Bedah

Menjauhi sumber
Edukasi M 1 1 bahaya dengan
melaksanakan 5R di
area tertentu

Bedah
L 2 1 Meningkatkan
SOP Bedah kompetensi SDM

L 1 1
APD Bedah
 SOP,
Administrasi L 1 1 Pengadaan alat baru

Bedah

Pengajuan
APD,SOP L 1 1 penambahan karyawan
sesuai dengan tupoksi

Bedah

Administrasi L 1 1

Bedah

APD L 1 1
Bedah

APD, SOP L 1 2
Linen

Administrasi M 1 1
Bedah
SOP L 1 1
Bedah

SOP L 1 1
Bedah

SOP L 1 1
Bedah

APD M 1 1

Bedah
SOP M 1 1
Bedah

Probalilitas kejadian konsekuensi

1 2 3

eri kecil 5 M M E
kup materi sedang 4 L M H
an, kerugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

PENERAPAN Risiko

Setiap Kegiatan L 1 1

Setiap Kegiatan L 1 1

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1

L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1

Setiap Kegiatan L 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Instalasi Gizi Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari Disetujui oleh:
2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian
kerugian material

1 Memasak Fisik Terkena percikan air

panas atau minyak
panas, kebakaran APD M 3

2 Memotong/ Fisik Terkena benda

mengiris bahan tajam SOP H 4
makanan

3 Mengangkat/ Ergonomik LBP

memindahkan alat
masak yang berat SOP M 3

4 Melakukan Ergonomik Terpeleset

aktivitas di ruangan
yang lantainya
sering terkena
tumpahan air atau
minyak (licin) SOP H 2

5 Melakukan Psikososial Stres

pekerjaan dengan
sistem jam kerja SOP M 2
shift
 6 Melakukan Fisik Gangguan
pekerjaan di ruang pendengaran
pengolahan dengan
suara exhaust yang
bising APD M 4

7 Mencuci alat Fisik Alergi/gatal

makan/masak
dengan sabun cuci APD M 3

8 Mendorong trolley Fisik, Terjatuh, kejatuhan

Ergonomik alat, LBP SOP M 2

9 Memindahkan Fisik, Terjatuh, lengan

makanan yang Ergonomik terkilir
sudah matang
melalui jendela
SOP M 2
yang posisinya
terlalu tinggi

10 Mengambil barang Fisik, Terjatuh, LBP

di rak yang tinggi Ergonomik SOP M 2

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan terjadi/almost

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi b

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
TANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Lanjut Keterangan
Risiko tambahan Risiko Oleh

2 Penambahan APD L 2 1 K3RS

Briefing Sebelum
2 L 1 1 K3RS
Bekerja

Edukasi Manual
2 L 2 1 K3RS
Handling

Penambahan
2 rambu area L 2 1 K3RS
beresiko

Pengaturan Shift
2 L 1 1 Manajemen
Kerja
 2 Rekayasa L 1 1 K3RS
Administrasi

2 Penambahan APD L 1 1 K3RS

Edukasi Manual
2 L 1 1 K3RS
Handling

1 Rekayasa Teknik L 1 1 GIZI

1 Rekayasa Teknik L 1 1 GIZI

konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3

ugian materi kecil

5 M M E
erugian cukup materi sedang
4 L M H
at, kematian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko

Pengaturan Shift L 1 1
Setiap Hari
Kerja

Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari L 1 1
kebutuhan

Pemahaman isi
SOP dan L 1 1
Setiap Hari
peningkatan mutu
SDM
 Setiap L 1 1
Pengadaan APD
Kegiatan

Pengaturan Shift L 1 1
Setiap Hari
Kerja

Mengadakan Setiap L 1 1
pelatihan Kegiatan
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang OK Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Disetujui oleh:
Januari 2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Pengendalian yg Keparahan Probalilitas
Kecelakaan, sudah ada kejadian
Dampak
kesehatan,
kerugian material

1. Melakukan Tertusuk jarum APD

pembiusan Biologi H 3

M 3
Kimia Gas Anastesi APD
Steril alat/Cuci M 3
2. Alat instrumen Kimia Uap Alkohol APD
Disinfektan
resiko tertular H 3
3. Asisten Operasi Biologi Hep APD
tumpahan
darah
Mendorong L 2
4. Pasien Fisika Terjatuh Administrasi
Operator M 2
5. Operasi Ergonomik Posisi statis Administrasi

M 3
Memindahkan
6. pasien Fisika LBP Administrasi

L 2
7. Aktifitas Harian Psikososial Beban kerja Administrasi
 PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi be
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

Perancangan K3RS
3 Jarum L 1 2
Perancangan
2 Jarum L 1 2
K3RS
2 Edukasi L 1 1
penggunaan K3RS

3 L 1 2
Perancangan K3RS

Edukasi

2 Alat bantu L 1 1
tambahan K3RS
3 Alat bantu L 2 2
tambahan K3RS

3 L 2 2
Alat bantu
tambahan K3RS

2 L 1 1
Pembagian
Shift K3RS
 Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

ugian materi kecil

5 M M E
erugian cukup materi sedang
4 L M H
t, kematian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko

DESKRPSI Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

WAKTU
PENGENDALIAN Risiko
PENERAPAN
TAMBAHAN

L 1 1

Pemahaman isi
SOP serta
Setiap Hari
kelengkapan APD
sebelum ke pasien

Pengadaan alat L 1 1
Setiap Kegiatan
baru

Pengadaan alat
bantu
tambahan,dan L 1 1
Setiap Hari
meningkatkan
kompetensi
petugas
Pengaturan Shift
Kerja, L 1 1
Setiap Hari
Meningkatkan
kompetensi SDM
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Anak,NICU,PICU,VK,Nifas Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Disetujui oleh:
Januari 2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Kecelakaan, sudah ada kejadian Risiko
Dampak
kesehatan,
kerugian material

1 memberi obat bahaya berdarah,

suntik mekanik infeksi
nosokomial

mengatur posisi bahaya

salah posisi
2 pasien ergonomi

memotek ampul bahaya tersayat

obat mekanik potekan ampul

3
berdarah,
bahaya
memasang infus infeksi
mekanik
4 nosokomial

membuang sisa tertular

5 tranfusi darah bahaya limbah penyakit
 membuang jarum
bekas suntik ke
safety box yang berdah, tertular
6 penuh bahaya limbah penyakit
7 Memasang Infus Biologi tertusuk jarum SOP APD &
SOP
Penyuntikan H 3 3
aman

Memberikan therapi H 3 3
8 obat Biologi tertular TBC SOP APD
terkena H 3 3
9 Membersihkan bed Kimia disinfektan APD
terkena obat M 3 2
10 Memberikan obat Kimia anastesi APD
Membersihkan terkena M 3 2
11 Alkes Kimia disinfektan APD
Resiko M 2 3
12 jatuh,tersandung Fisika Jatuh
Jam dan beban M 2 3
13 Aktifitas Harian Psikososial kerja Administrasi

14 Aktifitas Harian Fisika Kebisingan L 1 2

( berdekatan L 1 2
dengan lokasi
15 proyek )
Memindahkan Biologi Tersengat listrik
16 Pasien Ergonomik LBP Administrasi M 2 3

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
5 = Hampir pasti akan
E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:
ta Kumala, MKM

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN

Pemahaman isi
SOP serta
kelengkapan APD
sebelum ke
pasien

Pengadaan alat
bantu angkat
pasien,dan
meningkatkan
kompetensi
petugas

Meningkatkan
kompetensi SDM
 Perancangan K3RS
Pengaturan Shift
L 1 2 Kerja,Meningkatk
an kompetensi
SDM
Perancangan
L 1 1
K3RS
L 1 1
penambahan APD K3RS

L 1 1
penambahan APD K3RS Pengajuan APD
tambahan
Edukasi cara L 1 1
pembersihan K3RS
L 1 1
K3RS
Pengaturan shift L 1 1
kerja K3RS
managem
en
penambahan APD L 1 1 K3RS

Edukasi Agar Tidak L 1 1

Mendekati Area managem
Tsb en
penambahan APD L 1 1 K3RS

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil 5 M M E
kup materi sedang 4 L M H
n, kerugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

Risiko
PENERAPAN

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1

Setiap Hari L 1 1
 Setiap Hari L 1 1

Setiap Kegiatan L 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPJ Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Disetujui oleh:
Januari 2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalia Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, n yg sudah kejadian
kerugian material ada

limbah Rs,bahaya terjangkit virus, SOP, APD

biologi, bahaya cara kerja yang
ergonomi, bahaya salah , terpapar
1 memandikan jenazah psikososial limbah medis, post H 3
tromatic

dapat terjangkit
virus, cara kerja
bahaya ergonomi, yang salah ,
2 perawatan jenazah terpapar limbah H 3
biologi, limbah rs ,
medis
SOP, APD

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan terjadi/almost

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi se

M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian m
L = Low Risk 2 = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
 NGERANG SELATAN
MEN RESIKO
NT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

si Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian tambahan Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko Risiko Lanjut Oleh

Edukasi Tambahan
Terkait, Penambahan
APD Kabid
2 M 1 1 Jang dan
K3RS

Edukasi Tambahan
Terkait, Penambahan
APD Kabid
2 M 2 1 Jang dan
K3RS

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

a, kerugian materi kecil

5 M M E
3K, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
, cacat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIA
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
N TAMBAHAN
Risiko

Pengajuan
penambahan Setiap Kegiatan 1 1 1
APD
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: RM,Pendaftaran,Admin Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari 2023 Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian
kerugian material

1. Mengambil Fisika terkena debu masker

berkas RM L 2

Ergonomik tertimpa berkas ADM M 2

Memindahkan M 2
2. berkas Fisika jatuh tersandung rak berkas
Melakukan L 2
3. pendaftaran Psikososial Beban kerja SOP
pasien Understaffing

Membuat data M 2
4. pendaftaran Ergonomik posisi statis ADM

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
 2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

isiko Pengendalian Risiko

DESKRPSI
2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
PENGENDALIA
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan N TAMBAHAN
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

APD Perlu nya

2 L 1 1 RM pengajuan
pengadaan APD
3 SOP L 1 1 K3RS
penataan ulang Penambahan
3 L 1 1 K3RS SOP

Pembagian shift
2 L 1 1 RM

Pengaturan Shift
Kerja
3 L 1 1 RM
pembagian kerja

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

an materi kecil

5 M M E
ugian cukup materi sedang
4 L M H
kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Kegiatan 1 1 1

Setiap Hari 1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Rawat Jalan Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari Disetujui oleh:
2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian Risiko
kerugian material

tertusuk jarum
1 Pencabutan gigi fisik SOP H 4 2

Pencabutan gigi
2 fisik APD M 2 2
dengan bur terpapar aerosol
3 Pencabutan gigi Ergonomi SOP M 3 2
cidera sendi

terpapar bahan
4 Penambalan gigi Biologi kimia dari bahan APD H 3 2
tambal

Penambalan gigi
5 fisik APD M 2 1
dengan bur

terpapar aerosol
Pembersihan
6 fisik APD M 2 1
Karang gigi terpapar aerosol
Preparasi GTS terpapar uap
7 Biologi APD M 2 2
Acrilic preparasi

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besa
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
IRA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:
ta Kumala, MKM

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Lanjut Keterangan PENGENDALI
tambahan Risiko Oleh AN
TAMBAHAN

Edukasi Tambahan K3RS,PPI

M 1 2
Rekayasa Bergantian
Administrasi L 1 1 saat proses
Manajemen pencabutan
Rekayasa agar tidak
Administrasi L 1 1 sering terpajan
Manajemen
bahan kimia
Rekayasa terntentu
Administrasi M 1 1
Manajemen

Menambah
pengetahuan
Rekayasa
L 1 2 tentang
Administrasi
penggunaan
needle stick
Manajemen
Rekayasa L 1 2
Administrasi Manajemen
Rekayasa L 1 2
Administrasi Manajemen

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil

5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
n, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

PENERAPAN Risiko

Setiap Kegiatan L 1 1

Setiap Hari

L 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATA
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: CSSD Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari Disetujui oleh: dr. Lidya Ita
2023

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian
kerugian material

Bising Suara, Suhu

1. Aktifitas Pekerjaan Fisik Dingin, Suhu Panas APD H 4

2. Membersihkan Biologi Penularan Penyakit APD E 5

Alkes/Instrument

Control
3. Ergonomi Posisi Kerja L 2
Administrasi
Aktifitas Pekerjaan

4. Kimia Kesehatan, Iritasi APD H 4

kulit
Aktifitas Pekerjaan
Control
5. Aktivitas Harian Psikososial Beban Kerja Administrasi H 4

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian mater
terjadi/moderate
 2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh: dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Lanjut Keterangan
Risiko tambahan Risiko Oleh

Rekayasa Teknik K3RS

2 L 1 1

Pengajuan APD
3 sesuai M 2 1
Kabid Jang

2 Edukasi Manual L 1 1
handling K3RS

2 L 1 1
Penambahan
APD Kabid Jang
2 L 1 1
Shift Kerja CSSD

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

ugian materi kecil

5 M M E
erugian cukup materi sedang
4 L M H
at, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko

Pengajuan APD Setiap Kegiatan L 1 1

sesuai dengan
kebutuhan

Setiap Kegiatan L 1 1
Pengadaan APD

Memberikan Setiap Kegiatan L 1 1

pengetahuan
tentang angkut
yang benar
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Laboratorium Jenis Industri: Rumah Sak

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari 2023 Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg sudah Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, ada kejadian
kerugian material

1. Mengerjakan/ Fisika tersetrum listrik Administrasi

mengoperasikan L 2
alat

M 3
2. Banyak kabel alat2 Fisika tersandung Administrasi
Membersihkan M 3
3. alat2 Kimia terkena disinfektan APD
Mencampurkan L 2
4. reagen Kimia terkena zat kimia APD

H 3
5. Mengambil darah Biologi tertusuk jarum APD
Memeriksa sampel H 3
6. dahak Biologi tertular,TBC APD
7. Aktifitas harian Psikososial beban kerja Administrasi L 2
understaffing

Memeriksa sampel L 2
8. pasien pada Ergonomik Posisi statis Administrasi
alat secara terus
menerus
Pengambilan L 2
9. spesmen Ergonomik resiko LBP Administrasi

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan terjadi/almost

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
certain

H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi b

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
EN RESIKO
T (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

siko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

penataan ulang K3RS

2 kabel L 1 1

penataan ulang
2 kabel L 1 1
K3RS
2 L 1 1
APD K3RS
2 L 1 1
APD K3RS

3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
2 Pembagian shift L 1 1 lab

2 L 1 1
Pembagian shift lab

2 L 1 1
Pembagian shift lab

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
 Probalilitas kejadian
1 2 3

n materi kecil

5 M M E
ian cukup materi sedang
4 L M H
ematian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko

Mengevaluasi
penataan jalur Setiap Kegiatan 1 1 1
kabel

Pengajuan 1 1 1
Setiap Hari
Penambahan APD

Pemahaman Setiap Hari 1 1 1

tentang isi SOP

Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari 1 1 1
kompetensi SDM
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Farmasi Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari Disetujui oleh:
2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian Risiko
kerugian material

Meracik Terpapar bahan

1 Kimia APD M 3 2
sediaan puyer kimia

Distribusi LBP, persendian,

2 perbekalan Ergonomi kejang otot, SOP M 2 1
farmasi tertimpa barang

Penyalahgunaan
3 Stok opname Psikososial obat (NAPZA dan SOP H 4 3
PSIKOTROPIKA)

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:
ta Kumala, MKM

Pengendalian Risiko
DESKRPSI
3a 3b 3c 3d 3e 3f
PENGENDALIAN
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan TAMBAHAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh

Tambahan
Rekayasa pengetahuan bahaya
L 1 1
Administrasi menggunakan zat
psikotropika

Edukasi pergantian jam kerja

Manual L 1 1 agar tidak terpapar
Handling dengan nilai ambang
batas maksimal

Edukasi
Penggunaan M 2 1 Edukasi mengangkat
obat yg benar

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil

5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
an, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko

Waktu tertentu

L 1 1

Setiap Kegiatan

L 1 1

Waktu tertentu

L 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Radiologi Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari Disetujui oleh:
2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.

No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat

Dampak kesehatan, sudah ada kejadian Risiko
kerugian material

1 Administrasi Nyeri tulang

radiologi Ergonomi belakang SOP M 3 2

Gangguan SOP,
Fisik M 3 2
penglihatan Administrasi
2
Membuka dan
Nyeri
menutup pintu persendian
ruang Ergonomi gerak SOP M 2 2
pemeriksaan atas/bawah
radiologi

Mekanik Terjepit SOP M 3 2

3
Mengangkat Nyeri tulang
Ergonomi SOP M 2 2
pasien belakang

Nyeri
persendian
SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
 Terjepit,
Mekanik SOP M 2 2
tertimpa pasien

4
Memosisikan Ergonomi Nyeri tulang SOP M 3 2
pasien belakang

Mekanik SOP M 2 2
Terjepit,
tertimpa pasien

Nyeri SOP M 2 2
persendian
gerak
atas/bawah
5
Mengangkat Ergonomi Nyeri tulang SOP M 2 2
kaset belakang

Nyeri SOP M 2 3
persendian
gerak
atas/bawah
Tertimpa kaset
Mekanik SOP M 2 2

6
Memosisikan Nyeri tulang
meja Ergonomi SOP M 2 2
belakang
pemeriksaan

Mekanik Terjepit SOP M 2 2

Nyeri
persendian SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
7 Memosisikan
bucky stand Nyeri
Ergonomi persendian SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP H 4 2
8 Memosisikan
tabung sinar-x Nyeri
persendian
Ergonomi gerak SOP M 3 2
atas/bawah
 Nyeri tulang SOP M 2 2
belakang

Mekanik Terjepit SOP M 2 2

9 Mendorong
pesawat mobile Nyeri
sinar-x persendian
Ergonomi SOP M 2 2
gerak
atas/bawah

Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP M 2 2
10 Mendorong
pesawat C-Arm Nyeri
persendian
Ergonomi SOP M 2 2
gerak
atas/bawah

Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP M 2 2
11 Memosisikan
pesawat C-Arm Nyeri
persendian
Ergonomi SOP M 2 2
gerak
atas/bawah

Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP M 2 2
12 Memosisikan
tabir Pb Nyeri
Ergonomi persendian SOP M 2 2
gerak
atas/bawah

Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang

Mekanik Terjepit SOP M 2 2

13
Nyeri tulang
Pemakaian Ergonomi SOP M 2 2
belakang
apron Pb
Nyeri
persendian
SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
14 Eksposi pasien Efek
Fisik stokastik/non- SOP M 2 2
stokastik
15 Melakukan
pemeriksaan Nyeri tulang
Ergonomi SOP M 2 2
USG belakang

16 Pemakaian
transduser pada Nyeri
pemeriksaan Ergonomi persendian SOP M 3 2
USG gerak atas

Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang

Listrik Sengatan listrik APD H 4 2

Pembungkusan
kaset dan
17 transduser pada
pemeriksaan Terkena cairan
Limbah RS tubuh pasien APD H 3 2
pasien dengan
Pembuatan
risiko infeksius
18 cairan processing Terkena cairan
film dental Kimia APD H 3 2
alveolar processing
19
Terkena cairan
Processing film Kimia processing
APD H 3 2
dental alveolar
20
Nyeri tulang
Pengukuran Ergonomi SOP M 2 2
belakang
paparan radiasi
Nyeri
persendian
SOP M 2 2
gerak
atas/bawah

Efek
Fisik stokastik/non- SOP M 1 2
stokastik
21
Mengangkut Ergonomi Nyeri tulang SOP M 1 2
logistik radiologi belakang
Nyeri
persendian
SOP M 2 2
gerak
atas/bawah

Tertimpa
Mekanik APD M 2 2
logistik, terjepit

22 Sengatan listrik
Menghubungkan
kabel daya listrik Listrik APD H 3 2
alat
 Hubungan arus APD H 4 2
pendek
APD H 3 2
Kebakaran
23 Interaksi dengan Terpapar virus,
pasien dalam bakteri
pemeriksaan
USG Biologi APD H 4 2

24 Interaksi dengan Terpapar virus,

pasien dalam bakteri
pemeriksaan
radiologi
Biologi APD M 1 2
konvensional

PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
HIRA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:
ta Kumala, MKM
DESKRPSI
PENGENDALIAN
TAMBAHAN
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f

Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Lanjut Oleh Keterangan

tambahan Risiko
Penambahan APD
sesuai kebutuhan

K3RS Pemahaman
Edukasi L 1 1
tentang SOP
K3RS Meningkatkan
Edukasi L 2 1
kompetensi SDM
K3RS

Edukasi L 1 1 Pemahaman
tentang SOP

K3RS
Edukasi L 2 1 Penambahan APD
sesuai kebutuhan
K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1
 K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 2 1
K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

Edukasi M 2 1 K3RS

K3RS

Edukasi L 1 1
 K3RS
Edukasi L 1 1

Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1
 K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Penambahan
M 2 1
Rambu
K3RS
Penambahan
Rambu M 1 1

Penambahan K3RS
M 1 1
Rambu
K3RS
Penambahan
M 1 1
Rambu

K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS
Edukasi L 1 1

K3RS

Edukasi L 1 1

K3RS
Penambahan
L 1 1
Rambu

K3RS
Penambahan
Rambu M 1 1
 Penambahan K3RS
M 2 1
Rambu
Penambahan K3RS
M 2 1
Rambu

Penambahan
M 2 1
APD

Kabid Jang

Penambahan
L 1 1
APD

Kabid Jang

Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
ecil 5 M M E
materi sedang 4 L M H
erugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
 WAKTU
PENERAPAN
Pengendalian Risiko

Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

Risiko

Setiap Kegiatan

1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1

Setiap Hari

1 1 1

Setiap Kegiatan
1 1 1
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPSRS Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Januari 2023 Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, sudah ada kejadian
kerugian material

1. Melakukan pengelasan Fisika Suhu panas APD

M 2

M 2
Radiasi

M 2
Memperbaiki instalasi
2. listrik Fisika kesetrum APD

M 2
3. Memperbaiki alat RS Fisika Bising SOP,APD

Memindahkan tabung M 2
4. oksigen Fisika Tertimpa APD
Terjepit SOP,APD L 1

H 3
5. Memperbaiki WC Biologi tertular tbc APD

M 2
6. Perbaikan Alkes Fisika Konsleting APD
Psikososia M 2
7. Aktifitas Pekerjaan l Beban kerja SOP
 PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi be
terjadi/moderate

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
 ANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

Administrasi K3RS
L 2 2
3
Penambahan
APD
3 L 2 3 K3RS

3 L 1 2
penambahan
APD K3RS

3 L 1 1
penambahan
APD K3RS

3 L 1 1
training safety K3RS
2 training safety L 1 1 K3RS

3 L 2 2
penambahan
APD K3RS

3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 1
pembagian shift K3RS
 Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3

rugian materi kecil

5 M M E
kerugian cukup materi sedang
4 L M H
cat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
PENGENDALIA
PENERAPAN Risiko
N TAMBAHAN

Penjadwalan
Setiap
pemeliharaan
Kegiatan
secara berkala 1 1 1

Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan

Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1

Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Penambahan
SOP sesuai Setiap
dengan Kegiatan
kebutuhan 1 1 1
Pengaturan Shift
Setiap Hari
Kerja
 K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPD Jenis Industri: Rumah Sakit

Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS

Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Disetujui oleh: dr. Lidya Ita Kum
Januari 2023

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian Keparahan Probalilitas
Dampak kesehatan, yg sudah ada kejadian
kerugian material

1. Biologi Tertusuk Jarum APD,SOP

Memasang Infus H 2

Memindahkan Ergonomik LBP M 3

Pasien
2. SOP
Memberikan therapi
obat Fisika
3. Obat-obatan

Melakukan
perawatan luka Biologi M 2
Cairan tubuh
4. pasien APD,SOP
Membersihkan Cairan tubuh
peralatan Biologi H 3
5. pasien APD
perawatan luka Biologi Penularan H 3
6. penyakit APD

Membersihkan alkes Biologi Penularan H 3

7. penyakit APD,SOP
Aktivitas Harian Psikososial M 2
8. Beban Kerja SOP

Fisika M 2
Bising Suara -
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan

E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain

4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk
terjadi/moderate besar

2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely

1 = Jarang terjadi/rare
 NGERANG SELATAN
MEN RESIKO
NT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit

Disetujui oleh: dr. Lidya Ita Kumala, MKM

i Risiko Pengendalian Risiko

2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
Tingkat Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan
Risiko tambahan Risiko Lanjut Oleh

L 1 2
3 SOP K3RS

2 SOP L 1 1 K3RS

3 SOP L 1 2 K3RS

3 SOP L 1 1 K3RS

3 SOP L 1 2 K3RS

Pemisahan
3 Alat L 1 1 K3RS
Kesehatan
Pengaturan Managem
3 L 1 1
Shift en

3 SOP L 2 2 K3RS
 1 2 3

kerugian materi kecil

5 M M E
, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
acat, kematian, kerugian materi
3 L M H

2 L L M

1 L L M
 Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko

Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari
kompetensi SDM 1 1 1
Pengadaan alat bantu
angkat pasien,dan
Setiap Hari
meningkatkan kompetensi
petugas 1 1 1
Pengaturan Shift Kerja,
Meningkatkan kompetensi Setiap Hari
SDM
Pengadaan tempat khusus
untuk pembuangan limbah
cair medis pasien (spoel
Setiap Hari
hook), Pengaturan Shift
Kerja, Meningkatkan
kompetensi SDM 1 1 1
Meningkatkan kompetensi
Setiap Hari
SDM 1 1 1

Pengadaan alat baru Setiap Kegiatan

1 1 1

Pengajuan penambahan
karyawan sesuai dengan Setiap Kegiatan
tupoksi 1 1 1

Department /Instalasi: KESLING
Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS
Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Disetujui oleh:
Januari 2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d.
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Pengendalian yg Keparahan Probalilitas Tingkat
Kecelakaan, sudah ada kejadian Risiko
Dampak
kesehatan,
kerugian material

Pemilahan/
1 Pengangkutan Mekanik Tertusuk Jarum APD M 3 2
Limbah Medis

Terpeleset/
2 Mengepel lantai Mekanik Jatuh SOP M 4 3

Pemilahan/ Terpercik
3 Pengangkutan Limbah RS Cairan Kimia/ APD H 4 2
Limbah Medis Limbah

Melakukan Tercebur di
4 Mekanik SOP H 3 2
Pengawasan IPAL IPAL

Membersihkan Tersengat
5 ruang Panel Listrik Listrik APD H 3 3

Pemilahan/
Terkena
6 Pengangkutan Biologis APD H 4 3
penyakit/ virus
Limbah Medis

Membersihkan
7 bagian sela2 pintu/ Mekanik Terjepit Administrasi H 3 2
jendela,

Konsleting/
Melakukan
8 Listrik Kebakaran APD H 4 3
Pengawasan IPAL
instalasi IPAL
 Salah Posisi pada Sakit
saat pengangkutan punggung/
9 limbah/ melakukan Ergonomi pinggang, bahu SOP M 3 2
pekerjaan dan leher
pembersihan menjadi kaku

Sakit
punggung/
terlalu lama duduk
10 Ergonomi pinggang, bahu SOP M 3 2
di depan komputer
dan leher
menjadi kaku

KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO

5 = Hampir pasti akan
E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit

oleh:
ta Kumala, MKM

Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN

L 1 1
Edukasi
Edukasi K3RS, PPI membuang needle
stick yg benar

Rambu bahaya
Penambahan tegangan tinggi dan
Rambu L 1 1 K3RS
tercebur ke dalam
kolam

Penambahan Kabid Edukasi mengenai

M 2 1 mengangkut yg
APD Jang
benar

Penambahan Edukasi Posisi yg

L 1 1 K3RS
Rambu baik dalam bekerja

Penambahan
Rambu L 1 1 K3RS

Rekayasa Ka. Inst

L 1 1
Administrasi Kesling

Penambahan
M 2 1 K3RS
Rambu

Edukasi dan
Penambahan L 1 1 K3RS
Rambu
 Edukasi Manual L 1 1 K3RS
Handling

Edukasi
L 1 1 K3RS
Ergonomi Kerja

1 2 3
ri kecil 5 M M E
up materi sedang 4 L M H
n, kerugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
 Pengendalian Risiko

WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan

Risiko
PENERAPAN

Setiap L 1 1
Kegiatan

Tentative L 1 1

Setiap L 1 1
Kegiatan

Setiap Hari L 1 1