MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Rawat Inap Bedah Jenis Industri: Rumah Sakit
Limbah RS,
SOP
Memberikan bahaya
2 Tertusuk jarum Penyuntikan H 4 2
obat injeksi mekanik,
aman
kecelakaan
Terkontaminasi
Melakukan
3 Limbah RS cairan tubuh APD M 2 1
perawatan luka
pasien
Kecelakaan,
Membuang SOP
bahaya
4 jarum ke safety Tertusuk jarum Membuang H 4 2
mekanik,
box Jarum
limbah RS
Bahaya
Tertusuk jarum,
Mengambil biologi,
8 terkena percikan APD H 3 2
sampel darah bahaya
mekanik, darah
kecelakaan,
limbah rs
Bahaya
Memasang mekanik, Terjepit tangan,
9 L 2 1
oksigen tabung bahaya cidera perawat
ergonomi
SOP
Mekanik,
16 Memasang dan Tersengat Listrik APD M 2 2
Limbah RS
melakukan dan terkena
suction percikan cairan
Memasang
17 tranfusi darah Limbah Rs Terkena cairan APD, SOP M 3 3
dan mengganti darah pasien
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN
TINGKAT RISIKO
5 = Hampir pasti akan
E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan PENGENDALIAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh TAMBAHAN
Bedah
Memberikan teori terkait
Edukasi L 1 1 pekerjaan yang bisa di
laksanakan dengan
penuh awarness
Menjauhi sumber
Edukasi M 1 1 bahaya dengan
melaksanakan 5R di
area tertentu
Bedah
L 2 1 Meningkatkan
SOP Bedah kompetensi SDM
L 1 1
APD Bedah
SOP,
Administrasi L 1 1 Pengadaan alat baru
Bedah
Pengajuan
APD,SOP L 1 1 penambahan karyawan
sesuai dengan tupoksi
Bedah
Administrasi L 1 1
Bedah
APD L 1 1
Bedah
APD, SOP L 1 2
Linen
Administrasi M 1 1
Bedah
SOP L 1 1
Bedah
SOP L 1 1
Bedah
SOP L 1 1
Bedah
APD M 1 1
Bedah
SOP M 1 1
Bedah
eri kecil 5 M M E
kup materi sedang 4 L M H
an, kerugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Instalasi Gizi Jenis Industri: Rumah Sakit
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi b
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
TANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Briefing Sebelum
2 L 1 1 K3RS
Bekerja
Edukasi Manual
2 L 2 1 K3RS
Handling
Penambahan
2 rambu area L 2 1 K3RS
beresiko
Pengaturan Shift
2 L 1 1 Manajemen
Kerja
2 Rekayasa L 1 1 K3RS
Administrasi
Edukasi Manual
2 L 1 1 K3RS
Handling
konsekuensi
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
erugian cukup materi sedang
4 L M H
at, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko
Pengaturan Shift L 1 1
Setiap Hari
Kerja
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari L 1 1
kebutuhan
Pemahaman isi
SOP dan L 1 1
Setiap Hari
peningkatan mutu
SDM
Setiap L 1 1
Pengadaan APD
Kegiatan
Pengaturan Shift L 1 1
Setiap Hari
Kerja
Mengadakan Setiap L 1 1
pelatihan Kegiatan
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang OK Jenis Industri: Rumah Sakit
M 3
Kimia Gas Anastesi APD
Steril alat/Cuci M 3
2. Alat instrumen Kimia Uap Alkohol APD
Disinfektan
resiko tertular H 3
3. Asisten Operasi Biologi Hep APD
tumpahan
darah
Mendorong L 2
4. Pasien Fisika Terjatuh Administrasi
Operator M 2
5. Operasi Ergonomik Posisi statis Administrasi
M 3
Memindahkan
6. pasien Fisika LBP Administrasi
L 2
7. Aktifitas Harian Psikososial Beban kerja Administrasi
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi be
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Perancangan K3RS
3 Jarum L 1 2
Perancangan
2 Jarum L 1 2
K3RS
2 Edukasi L 1 1
penggunaan K3RS
3 L 1 2
Perancangan K3RS
Edukasi
2 Alat bantu L 1 1
tambahan K3RS
3 Alat bantu L 2 2
tambahan K3RS
3 L 2 2
Alat bantu
tambahan K3RS
2 L 1 1
Pembagian
Shift K3RS
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
erugian cukup materi sedang
4 L M H
t, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
L 1 1
Pemahaman isi
SOP serta
Setiap Hari
kelengkapan APD
sebelum ke pasien
Pengadaan alat L 1 1
Setiap Kegiatan
baru
Pengadaan alat
bantu
tambahan,dan L 1 1
Setiap Hari
meningkatkan
kompetensi
petugas
Pengaturan Shift
Kerja, L 1 1
Setiap Hari
Meningkatkan
kompetensi SDM
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Anak,NICU,PICU,VK,Nifas Jenis Industri: Rumah Sakit
3
berdarah,
bahaya
memasang infus infeksi
mekanik
4 nosokomial
Memberikan therapi H 3 3
8 obat Biologi tertular TBC SOP APD
terkena H 3 3
9 Membersihkan bed Kimia disinfektan APD
terkena obat M 3 2
10 Memberikan obat Kimia anastesi APD
Membersihkan terkena M 3 2
11 Alkes Kimia disinfektan APD
Resiko M 2 3
12 jatuh,tersandung Fisika Jatuh
Jam dan beban M 2 3
13 Aktifitas Harian Psikososial kerja Administrasi
( berdekatan L 1 2
dengan lokasi
15 proyek )
Memindahkan Biologi Tersengat listrik
16 Pasien Ergonomik LBP Administrasi M 2 3
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
5 = Hampir pasti akan
E = Extreme Risk 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN
Pemahaman isi
SOP serta
kelengkapan APD
sebelum ke
pasien
Pengadaan alat
bantu angkat
pasien,dan
meningkatkan
kompetensi
petugas
Meningkatkan
kompetensi SDM
Perancangan K3RS
Pengaturan Shift
L 1 2 Kerja,Meningkatk
an kompetensi
SDM
Perancangan
L 1 1
K3RS
L 1 1
penambahan APD K3RS
L 1 1
penambahan APD K3RS Pengajuan APD
tambahan
Edukasi cara L 1 1
pembersihan K3RS
L 1 1
K3RS
Pengaturan shift L 1 1
kerja K3RS
managem
en
penambahan APD L 1 1 K3RS
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil 5 M M E
kup materi sedang 4 L M H
n, kerugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Hari L 1 1
Setiap Kegiatan L 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPJ Jenis Industri: Rumah Sakit
dapat terjangkit
virus, cara kerja
bahaya ergonomi, yang salah ,
2 perawatan jenazah terpapar limbah H 3
biologi, limbah rs ,
medis
SOP, APD
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi se
M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian m
L = Low Risk 2 = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
MEN RESIKO
NT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Edukasi Tambahan
Terkait, Penambahan
APD Kabid
2 M 1 1 Jang dan
K3RS
Edukasi Tambahan
Terkait, Penambahan
APD Kabid
2 M 2 1 Jang dan
K3RS
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
3K, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
, cacat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIA
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
N TAMBAHAN
Risiko
Pengajuan
penambahan Setiap Kegiatan 1 1 1
APD
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: RM,Pendaftaran,Admin Jenis Industri: Rumah Sakit
Membuat data M 2
4. pendaftaran Ergonomik posisi statis ADM
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Pembagian shift
2 L 1 1 RM
Pengaturan Shift
Kerja
3 L 1 1 RM
pembagian kerja
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
an materi kecil
5 M M E
ugian cukup materi sedang
4 L M H
kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Kegiatan 1 1 1
Setiap Hari 1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Ruang Rawat Jalan Jenis Industri: Rumah Sakit
tertusuk jarum
1 Pencabutan gigi fisik SOP H 4 2
Pencabutan gigi
2 fisik APD M 2 2
dengan bur terpapar aerosol
3 Pencabutan gigi Ergonomi SOP M 3 2
cidera sendi
terpapar bahan
4 Penambalan gigi Biologi kimia dari bahan APD H 3 2
tambal
Penambalan gigi
5 fisik APD M 2 1
dengan bur
terpapar aerosol
Pembersihan
6 fisik APD M 2 1
Karang gigi terpapar aerosol
Preparasi GTS terpapar uap
7 Biologi APD M 2 2
Acrilic preparasi
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besa
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
IRA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f DESKRPSI
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Lanjut Keterangan PENGENDALI
tambahan Risiko Oleh AN
TAMBAHAN
Menambah
pengetahuan
Rekayasa
L 1 2 tentang
Administrasi
penggunaan
needle stick
Manajemen
Rekayasa L 1 2
Administrasi Manajemen
Rekayasa L 1 2
Administrasi Manajemen
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil
5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
n, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap Kegiatan L 1 1
Setiap Hari
L 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATA
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: CSSD Jenis Industri: Rumah Sakit
Control
3. Ergonomi Posisi Kerja L 2
Administrasi
Aktifitas Pekerjaan
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian mater
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
MEN RESIKO
ENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Pengajuan APD
3 sesuai M 2 1
Kabid Jang
2 Edukasi Manual L 1 1
handling K3RS
2 L 1 1
Penambahan
APD Kabid Jang
2 L 1 1
Shift Kerja CSSD
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
erugian cukup materi sedang
4 L M H
at, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko
Setiap Kegiatan L 1 1
Pengadaan APD
M 3
2. Banyak kabel alat2 Fisika tersandung Administrasi
Membersihkan M 3
3. alat2 Kimia terkena disinfektan APD
Mencampurkan L 2
4. reagen Kimia terkena zat kimia APD
H 3
5. Mengambil darah Biologi tertusuk jarum APD
Memeriksa sampel H 3
6. dahak Biologi tertular,TBC APD
7. Aktifitas harian Psikososial beban kerja Administrasi L 2
understaffing
Memeriksa sampel L 2
8. pasien pada Ergonomik Posisi statis Administrasi
alat secara terus
menerus
Pengambilan L 2
9. spesmen Ergonomik resiko LBP Administrasi
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi b
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
EN RESIKO
T (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
penataan ulang
2 kabel L 1 1
K3RS
2 L 1 1
APD K3RS
2 L 1 1
APD K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
2 Pembagian shift L 1 1 lab
2 L 1 1
Pembagian shift lab
2 L 1 1
Pembagian shift lab
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
Probalilitas kejadian
1 2 3
n materi kecil
5 M M E
ian cukup materi sedang
4 L M H
ematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko
Mengevaluasi
penataan jalur Setiap Kegiatan 1 1 1
kabel
Pengajuan 1 1 1
Setiap Hari
Penambahan APD
Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari 1 1 1
kompetensi SDM
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Farmasi Jenis Industri: Rumah Sakit
Penyalahgunaan
3 Stok opname Psikososial obat (NAPZA dan SOP H 4 3
PSIKOTROPIKA)
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANG SELATAN
ESIKO
RA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
3a 3b 3c 3d 3e 3f
PENGENDALIAN
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan TAMBAHAN
tambahan Risiko Lanjut Oleh
Tambahan
Rekayasa pengetahuan bahaya
L 1 1
Administrasi menggunakan zat
psikotropika
Edukasi
Penggunaan M 2 1 Edukasi mengangkat
obat yg benar
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
eri kecil
5 M M E
kup materi sedang
4 L M H
an, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
WAKTU
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
Risiko
Waktu tertentu
L 1 1
Setiap Kegiatan
L 1 1
Waktu tertentu
L 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: Radiologi Jenis Industri: Rumah Sakit
Gangguan SOP,
Fisik M 3 2
penglihatan Administrasi
2
Membuka dan
Nyeri
menutup pintu persendian
ruang Ergonomi gerak SOP M 2 2
pemeriksaan atas/bawah
radiologi
3
Mengangkat Nyeri tulang
Ergonomi SOP M 2 2
pasien belakang
Nyeri
persendian
SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
Terjepit,
Mekanik SOP M 2 2
tertimpa pasien
4
Memosisikan Ergonomi Nyeri tulang SOP M 3 2
pasien belakang
Mekanik SOP M 2 2
Terjepit,
tertimpa pasien
Nyeri SOP M 2 2
persendian
gerak
atas/bawah
5
Mengangkat Ergonomi Nyeri tulang SOP M 2 2
kaset belakang
Nyeri SOP M 2 3
persendian
gerak
atas/bawah
Tertimpa kaset
Mekanik SOP M 2 2
6
Memosisikan Nyeri tulang
meja Ergonomi SOP M 2 2
belakang
pemeriksaan
Nyeri
persendian SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
7 Memosisikan
bucky stand Nyeri
Ergonomi persendian SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP H 4 2
8 Memosisikan
tabung sinar-x Nyeri
persendian
Ergonomi gerak SOP M 3 2
atas/bawah
Nyeri tulang SOP M 2 2
belakang
Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP M 2 2
10 Mendorong
pesawat C-Arm Nyeri
persendian
Ergonomi SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP M 2 2
11 Memosisikan
pesawat C-Arm Nyeri
persendian
Ergonomi SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Mekanik Terjepit SOP M 2 2
12 Memosisikan
tabir Pb Nyeri
Ergonomi persendian SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
16 Pemakaian
transduser pada Nyeri
pemeriksaan Ergonomi persendian SOP M 3 2
USG gerak atas
Nyeri tulang
SOP M 2 2
belakang
Efek
Fisik stokastik/non- SOP M 1 2
stokastik
21
Mengangkut Ergonomi Nyeri tulang SOP M 1 2
logistik radiologi belakang
Nyeri
persendian
SOP M 2 2
gerak
atas/bawah
Tertimpa
Mekanik APD M 2 2
logistik, terjepit
22 Sengatan listrik
Menghubungkan
kabel daya listrik Listrik APD H 3 2
alat
Hubungan arus APD H 4 2
pendek
APD H 3 2
Kebakaran
23 Interaksi dengan Terpapar virus,
pasien dalam bakteri
pemeriksaan
USG Biologi APD H 4 2
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
E = Extreme Risk 5 = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
terjadi/almost certain
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi besar
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
RANG SELATAN
RESIKO
HIRA) FORM
stri: Rumah Sakit
oleh:
ta Kumala, MKM
DESKRPSI
PENGENDALIAN
TAMBAHAN
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
K3RS Pemahaman
Edukasi L 1 1
tentang SOP
K3RS Meningkatkan
Edukasi L 2 1
kompetensi SDM
K3RS
Edukasi L 1 1 Pemahaman
tentang SOP
K3RS
Edukasi L 2 1 Penambahan APD
sesuai kebutuhan
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 2 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
Edukasi M 2 1 K3RS
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
Edukasi L 1 1 K3RS
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Penambahan
M 2 1
Rambu
K3RS
Penambahan
Rambu M 1 1
Penambahan K3RS
M 1 1
Rambu
K3RS
Penambahan
M 1 1
Rambu
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Edukasi L 1 1
K3RS
Penambahan
L 1 1
Rambu
K3RS
Penambahan
Rambu M 1 1
Penambahan K3RS
M 2 1
Rambu
Penambahan K3RS
M 2 1
Rambu
Penambahan
M 2 1
APD
Kabid Jang
Penambahan
L 1 1
APD
Kabid Jang
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
ecil 5 M M E
materi sedang 4 L M H
erugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
WAKTU
PENERAPAN
Pengendalian Risiko
Setiap Kegiatan
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Hari
1 1 1
Setiap Kegiatan
1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPSRS Jenis Industri: Rumah Sakit
M 2
M 2
Radiasi
M 2
Memperbaiki instalasi
2. listrik Fisika kesetrum APD
M 2
3. Memperbaiki alat RS Fisika Bising SOP,APD
Memindahkan tabung M 2
4. oksigen Fisika Tertimpa APD
Terjepit SOP,APD L 1
H 3
5. Memperbaiki WC Biologi tertular tbc APD
M 2
6. Perbaikan Alkes Fisika Konsleting APD
Psikososia M 2
7. Aktifitas Pekerjaan l Beban kerja SOP
PENJELASAN
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat
M = Moderate Risk 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi be
terjadi/moderate
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
ANGERANG SELATAN
EMEN RESIKO
MENT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
Disetujui oleh:
dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Administrasi K3RS
L 2 2
3
Penambahan
APD
3 L 2 3 K3RS
3 L 1 2
penambahan
APD K3RS
3 L 1 1
penambahan
APD K3RS
3 L 1 1
training safety K3RS
2 training safety L 1 1 K3RS
3 L 2 2
penambahan
APD K3RS
3 L 1 2
SOP K3RS
3 L 1 1
pembagian shift K3RS
Tingkat Risiko
Probalilitas kejadian
1 2 3
5 M M E
kerugian cukup materi sedang
4 L M H
cat, kematian, kerugian materi besar
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
PENGENDALIA
PENERAPAN Risiko
N TAMBAHAN
Penjadwalan
Setiap
pemeliharaan
Kegiatan
secara berkala 1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Pengadaan APD
sesuai dengan Setiap Hari
kebutuhan
1 1 1
Penambahan
SOP sesuai Setiap
dengan Kegiatan
kebutuhan 1 1 1
Pengaturan Shift
Setiap Hari
Kerja
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: IPD Jenis Industri: Rumah Sakit
Melakukan
perawatan luka Biologi M 2
Cairan tubuh
4. pasien APD,SOP
Membersihkan Cairan tubuh
peralatan Biologi H 3
5. pasien APD
perawatan luka Biologi Penularan H 3
6. penyakit APD
Fisika M 2
Bising Suara -
KEPARAHAN PROBABILITAS KEJADIAN TINGKAT RISIKO
4 = Cenderung untuk
H = High Risk 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
terjadi/likely
3 = Mungkin dapat 3 = Hilang hari kerja, cacat, kematian, kerugian materi
M = Moderate Risk
terjadi/moderate besar
2 = Kecil kemungkinan
L = Low Risk
terjadi/unlikely
1 = Jarang terjadi/rare
NGERANG SELATAN
MEN RESIKO
NT (HIRA) FORM
Jenis Industri: Rumah Sakit
L 1 2
3 SOP K3RS
2 SOP L 1 1 K3RS
3 SOP L 1 2 K3RS
3 SOP L 1 1 K3RS
3 SOP L 1 2 K3RS
Pemisahan
3 Alat L 1 1 K3RS
Kesehatan
Pengaturan Managem
3 L 1 1
Shift en
3 SOP L 2 2 K3RS
1 2 3
5 M M E
, kerugian cukup materi sedang
4 L M H
acat, kematian, kerugian materi
3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
DESKRPSI
WAKTU
PENGENDALIAN
PENERAPAN Keparahan Probabilitas Tingkat Keterangan
TAMBAHAN
Risiko
Pengaturan Shift
Kerja,Meningkatkan Setiap Hari
kompetensi SDM 1 1 1
Pengadaan alat bantu
angkat pasien,dan
Setiap Hari
meningkatkan kompetensi
petugas 1 1 1
Pengaturan Shift Kerja,
Meningkatkan kompetensi Setiap Hari
SDM
Pengadaan tempat khusus
untuk pembuangan limbah
cair medis pasien (spoel
Setiap Hari
hook), Pengaturan Shift
Kerja, Meningkatkan
kompetensi SDM 1 1 1
Meningkatkan kompetensi
Setiap Hari
SDM 1 1 1
Pengajuan penambahan
karyawan sesuai dengan Setiap Kegiatan
tupoksi 1 1 1
K3RS RSU KOTA TANGERANG SELATAN
MANAGEMEN RESIKO
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM
Department /Instalasi: KESLING Jenis Industri: Rumah Sakit
Tim Kajian Risiko: Managemen Resiko K3RS
Tanggal Dilakukan: 17 Oktober 2022 Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya: 24 Disetujui oleh:
Januari 2023 dr. Lidya Ita Kumala, MKM
Pemilahan/
1 Pengangkutan Mekanik Tertusuk Jarum APD M 3 2
Limbah Medis
Terpeleset/
2 Mengepel lantai Mekanik Jatuh SOP M 4 3
Pemilahan/ Terpercik
3 Pengangkutan Limbah RS Cairan Kimia/ APD H 4 2
Limbah Medis Limbah
Melakukan Tercebur di
4 Mekanik SOP H 3 2
Pengawasan IPAL IPAL
Membersihkan Tersengat
5 ruang Panel Listrik Listrik APD H 3 3
Pemilahan/
Terkena
6 Pengangkutan Biologis APD H 4 3
penyakit/ virus
Limbah Medis
Membersihkan
7 bagian sela2 pintu/ Mekanik Terjepit Administrasi H 3 2
jendela,
Konsleting/
Melakukan
8 Listrik Kebakaran APD H 4 3
Pengawasan IPAL
instalasi IPAL
Salah Posisi pada Sakit
saat pengangkutan punggung/
9 limbah/ melakukan Ergonomi pinggang, bahu SOP M 3 2
pekerjaan dan leher
pembersihan menjadi kaku
Sakit
punggung/
terlalu lama duduk
10 Ergonomi pinggang, bahu SOP M 3 2
di depan komputer
dan leher
menjadi kaku
oleh:
ta Kumala, MKM
Pengendalian Risiko
3a 3b 3c 3d 3e 3f
Pengendalian Keparahan Probabilitas Tingkat Tindak Keterangan DESKRPSI
tambahan Risiko Lanjut Oleh PENGENDALIAN
TAMBAHAN
L 1 1
Edukasi
Edukasi K3RS, PPI membuang needle
stick yg benar
Rambu bahaya
Penambahan tegangan tinggi dan
Rambu L 1 1 K3RS
tercebur ke dalam
kolam
Penambahan
Rambu L 1 1 K3RS
Penambahan
M 2 1 K3RS
Rambu
Edukasi dan
Penambahan L 1 1 K3RS
Rambu
Edukasi Manual L 1 1 K3RS
Handling
Edukasi
L 1 1 K3RS
Ergonomi Kerja
1 2 3
ri kecil 5 M M E
up materi sedang 4 L M H
n, kerugian materi besar 3 L M H
2 L L M
1 L L M
Pengendalian Risiko
Setiap L 1 1
Kegiatan
Tentative L 1 1
Setiap L 1 1
Kegiatan
Setiap Hari L 1 1