PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NGUDIA HUSADA MADURA
Jl. RE. MARTADINATA Telp.  (031) 3091871, 3061522
BANGKALAN 69116

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal Pengkajian :

Ruang :

I. PENGKAJIAN :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Umur : Tahun/ Bulan.
Anak ke :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :

Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Medis :
No Register :
Sumber Informasi :
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang :
2) Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi :
c. Prenatal :
d. Natal :
e. Post-Natal :
f. Luka/operasi :
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Komposisi Keluarga :
b. Lingkungan rumah dan komunitas :
c. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan :
d. Persepsi keluarga tentang penyakit klien :
 e. Penyakit yang pernah diderita keluarga
4) Pola kebiasaan :
a. Nutrisi :
b. Istirahat/ tidur :
c. Aktifitas :
d. Personal hygiene :
e. Eliminasi :
5) Tumbuh Kembang :
a. pertumbuhan / antropometri :
1) BB :
2) TB :
3) LK :
4) LD :
5) LLA :
c. Perkembangan :
1) Motorik kasar :
2) Motorik halus :
3) Personal social :
4) Bahasa :
6) Imunisasi :
7) Status Gizi :
3. PEMERIKSAAN FISIK (Body Systems)

NO ITEM YANG DIAMATI :

1 KEADAAN UMUM
2 KESADARAN
3 TANDA-TANDA VITAL Suhu
Nadi
Respirasi
Tekanan darah
4 INTEGUMENT/ KULIT Inspeksi
Palpasi
5 KEPALA inspeksi
palpasi
6 WAJAH inspeksi
palpasi
7 MATA inspeksi
reflek kornea
reflek pupil terhadap cahaya
8 HIDUNG inspeksi
palpasi
9 MULUT inspeksi
10 TELINGA Inspeksi :
Palpasi :
11 LEHER inspeksi :
palpasi :
12 DADA / THORAK PARU-PARU
inspeksi :
palpasi :
 perkusi :
auskultasi :
JANTUNG
INSPEKSI
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :
PAYUDARA
INSPEKSI :
PALPASI :
13 ABDOMEN inspeksi :
auskultasi :
perkusi
palpasi
14 EKSTRIMITAS ATAS
BAWAH
15 GENETALIA
16 ANUS
17 Reflek – reflek

Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratoirum
2) Foto

b. Therapy
c. Diagnosa Medis
 ANALISA DATA

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ................................

Umur : .................................... Th/Bln Ruang : ................................

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI PROBLEM

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ................................

Umur : ..................................... Th/Bln Ruang : ................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien :
Nomor RM :
Ruang :
Umur :

Diagnosa
Keperawatan : ................................................................................................................
..............................................................................................
No Tanggal SLKI SIKI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam No Dx Tindakan Keperawatan Paraf
 EVALUASI

TANGGAL/JAM NO DX EVALUASI (SOAP) PARAF