FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 26/12/2022 Jam masuk : 10.20

Ruang/kelas : poli kandungan Kamar No :-
Pengkajian tanggal : 26/12/2022 Jam : 10.40
A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.F Nama Suami : Tn.B
2. Umur : 29 th Umur : 32 th
3. Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Botoputih, Surabaya Alamat : Surabaya
8. Status Pernikahan : Sudah Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Klien mengatakan ingin mengetahui kenapa siklus menstruasinya
tidak teratur
2. Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan sudah 3 bulan tidak menstrurasi
3. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan sebelumnya haid teratur, tetapi sudah 3 bulan ini tidak
menstrurasi. Klien mengatakan saat ini tidak sedang menderita sakit dengan gejala batuk yang lama
dan tidak sembuh-sembuh,sakit dengan gejala susah buang air kecil, sakit dengan gejala banyak
makan, banyak minum dan sering kencing
4. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita sakit dengan gejala
tekanan darah tinggi,sakit dengan gejala sesak nafas dan batuk yang tidak sembuh-sembuh, sakit
dengan gejala nyeri dada, dan bila di pergunakan beraktifitas sering berdebar-debar, sakit dengan
gejala banyak makan,banyak minum dan sering kencing
5. Diagnosa medik : Amenorea sekunder
6.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur (√) tidak (x)
 Banyaknya : 1 pembalut penuh (ganti 2x/hari) Lamanya : 6-7 hari
 Keluhan : Nyeri pada awal haid
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
Perdaraha
No Usia kehamila Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Jenis BB pj
n
n
1 6 Th 9 Bln Tidak ada Normal Bidan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Laki-laki 3100 gr 48 cm
c. Genogram :

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= pasien

= serumah
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : (√) ya (x) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Suntik
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Selama 5 th namun 1 th terakhir tidak KB
 Masalah yang terjadi : Klien mengatakan biasanya haid secara teratur 1 bln sekali, namun
akhir ini dia 3 bln baru haid, dan nyeri pada awal haid
3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Klien mengatakan tidak ada
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
(x) Penyakit Diabetes Mellitus
(x) Penyakit jantung
(x) Penyakit hipertensi
(x) Penyakit sistem reproduksi : Tidak ada
sebutkan : -

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Klien mngatakan jika lingkungannya cukup bersih
- Bahaya : Tidak ada
- Lainnya sebutkan : Tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang
karena bsru haid selama 3 bulan (siklus haidnya tidak teratur)
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Klien mengatakan tidak terjadi perubahan pada pola kehidupannya sehari-hari
c. Harapan yang ibu inginkan : Klien mengatakan ingin siklus haidnya teratur kembali dan ingin tahu
cara mengobatinya
d. Ibu tinggal dengan siapa : Klien mengatakan dengan suami dan anak
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suami dan anak
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Klien mengatakan keluarga
berharap klien hamil lagi
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√) ya, (x) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS):

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : (√) baik, (x) tidak nafsu, alasan
 Jenis makanan rumah : Nasi, sayur dan lauk pauk (kadang tahu, tempe, daging dan telur),
minum air putih 6-7 gelas sehai kadang pagi minum teh
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada
b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi :. 3-4 .kali
- Warna : Kuning jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada

 BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : ya
- Konsistensi : padat
- Keluhan : Tidak ada keluhan
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : (√) ya, (x) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : (√) ya, (x) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : 2-3 x /minggu
- Shampo : (√) ya, (x) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 6-8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Minum air putih
 Keluhan : Tidak ada keluhan

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : pekerjaan rumah tangga( memasak, mencuci, bersih-bersih
rumah,
 Waktu bekerja : ( √ ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( √ ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : jalan santai
Frekwensi : 1 kali seminggu
 Kegiatan waktu luang : Nonton Tv dan Main HP
 Keluhan dalam beraktifitas : Mudah Lelah

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : tidak
 Minuman keras : tidak
  Ketergantungan obat : tidak

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 79 x/menit
 Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,4C
 Berat badan : 56 kg Tinggi badan : 155 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : Oval
Keluhan : Tidak ada

Mata :
 Kelopak mata : Tidak Oedem
 Gerakan mata : Normal
 Konjungtiva : Merah Muda
 Sklera : Putih
 Pupil : Isokor
 Akomodasi : Normal
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : bersih dan gigi rata
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( √ ) tidak
 Areolla mammae : Tidak ada hyper pigmentasi
 Papila mammae : Normal
 Colostrum : Tidak ada

Pernafasan
 Jalan nafas : Normal
 Suara nafas . : Ronchi
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 79x/menit
 Irama : normal
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak ada
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen
 Kondisi : membuncit
 Luka bekas operasi : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Genitourinary
 Kebersihan : bersih
 Perdarahan : tidak
 Vesika Urinaria : normal
 Lainnyasebutkan : tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : kenyal
 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

d. Data Penunjang
1) Laboratorium : -
2) USG :-
3) Rontgen :-
4) Terapi yang didapat : -

e. Data Tambahan : tidak ada

Surabaya, 26 desember 2022

Pemeriksa