1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur (√) tidak (x)
Banyaknya : 1 pembalut penuh (ganti 2x/hari) Lamanya : 6-7 hari
Keluhan : Nyeri pada awal haid
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
Perdaraha
No Usia kehamila Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Jenis BB pj
n
n
1 6 Th 9 Bln Tidak ada Normal Bidan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Laki-laki 3100 gr 48 cm
c. Genogram :
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= pasien
= serumah
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
Melaksanakan KB : (√) ya (x) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Suntik
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Selama 5 th namun 1 th terakhir tidak KB
Masalah yang terjadi : Klien mengatakan biasanya haid secara teratur 1 bln sekali, namun
akhir ini dia 3 bln baru haid, dan nyeri pada awal haid
3. RIWAYAT KESEHATAN :
Penyakit yang pernah dialami ibu : Klien mengatakan tidak ada
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
(x) Penyakit Diabetes Mellitus
(x) Penyakit jantung
(x) Penyakit hipertensi
(x) Penyakit sistem reproduksi : Tidak ada
sebutkan : -
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Klien mngatakan jika lingkungannya cukup bersih
- Bahaya : Tidak ada
- Lainnya sebutkan : Tidak ada
5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang
karena bsru haid selama 3 bulan (siklus haidnya tidak teratur)
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Klien mengatakan tidak terjadi perubahan pada pola kehidupannya sehari-hari
c. Harapan yang ibu inginkan : Klien mengatakan ingin siklus haidnya teratur kembali dan ingin tahu
cara mengobatinya
d. Ibu tinggal dengan siapa : Klien mengatakan dengan suami dan anak
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suami dan anak
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Klien mengatakan keluarga
berharap klien hamil lagi
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√) ya, (x) tidak
BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : ya
- Konsistensi : padat
- Keluhan : Tidak ada keluhan
c. Pola personal hygiene
Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : (√) ya, (x) tidak
Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : (√) ya, (x) tidak
Cuci rambut
- Frekwensi : 2-3 x /minggu
- Shampo : (√) ya, (x) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 6-8 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : Minum air putih
Keluhan : Tidak ada keluhan
7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 79 x/menit
Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,4C
Berat badan : 56 kg Tinggi badan : 155 cm
Mata :
Kelopak mata : Tidak Oedem
Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : Merah Muda
Sklera : Putih
Pupil : Isokor
Akomodasi : Normal
Lainnya sebutkan : tidak ada
Hidung :
Reaksi alergi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
Lainnya sebutkan : Tidak ada
Pernafasan
Jalan nafas : Normal
Suara nafas . : Ronchi
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak ada
Lainnya sebutkan : tidak ada
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 79x/menit
Irama : normal
Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Timbul .: tidak ada
Lainnya sebutkan : tidak ada
Abdomen
Kondisi : membuncit
Luka bekas operasi : tidak ada
Lainnya sebutkan : tidak ada
Genitourinary
Kebersihan : bersih
Perdarahan : tidak
Vesika Urinaria : normal
Lainnyasebutkan : tidak ada
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : kenyal
Warna kulit : sawo matang
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Lainnya sebutkan : tidak ada
d. Data Penunjang
1) Laboratorium : -
2) USG :-
3) Rontgen :-
4) Terapi yang didapat : -