1

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................................... i

Daftar Isi .................................................................................................................................... ii
Surat Keputusan Direktur RSU Sumekar .................................................................................. iii
BAB I DEFINISI .......................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP ......................................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA.......................................................................................................4
BAB IV DOKUMENTASI.........................................................................................................10
Standart Prosedur Operasional...................................................................................................11

2
 RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
Jalan Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur – 69417
Telepon (0328) 6769930 Fax. 6769930
KABUPATEN SUMENEP

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
Nomor : /SK-DIRRSUSS.99/ /2019

TENTANG
SKRINING NYERI
RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Sumekar Kabupaten Sumenep, maka diperlukan
penyelenggaraan Asesmen Pasien Nyeri
b. bahwa agar pelaksanaan AsesmenPasien di Rumah Sakit Umum
Sumekar Kabupaten Sumenep dapat terlaksana dengan baik, maka
diperlukan kebijakan Asesmen Pasien Nyeri
c. bahwa kebijakan Asesmen Pasien Nyeri di lingkungan Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud pada butir a dan b diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan direktur Rumah Sakit Umum Sumekar Kabupaten
Sumenep
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001
tentangPedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 512 / MENKES / PER / IV /

3
 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 /
MENKES / PER / III / 2008 tentang Tindakan Kedokteran
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 004/Menkes/SK/II/2012
tentang Petunjuk Teknis promosi Kesehatan Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesai Nomor 17 Tahun
2013 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/ MENKES / 148 / I / 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436 /
MENKES / SK / VI / 1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374 / Menkes / III / 2007
tentang Standar Profesi Gizi
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sumekar Kabupaten
Sumenep Tentang Asesmen Pasien Nyeri Di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Sumekar Kabupaten Sumenep
KEDUA : Kebijakan Asesmen Pasien Nyeri di lingkungan Rumah Sakit Umum
Sumekar Kabupaten Sumenep sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Asesmen Pasien Nyeri di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sumekar Kabupaten Sumenep
dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Sumekar Kabupaten
Sumenep melalui Kepala Bidang Pelayanan Medik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan di perbaharui
sebagaimana mestinya.

4
 Ditetapkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 22 Januari 2022
RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
DIREKTUR

dr. INU FARIYANTO Sp. An

NIK: 99195504122017021000

5
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sumekar
Nomor : /SK-DIR/RSUSS.99/ /2019
Tanggal : 22 NOVEMBER 2019
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN AWAL PASIEN

BAB I
DEFINISI

Skrining nyeri adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengidentifikasi nyeri yang
dirasakan oleh seseorang dengan menggunakan suatu cara terentu sehingga bisa dilakukan
penilaian terhadap rasa nyeri yang dirasakan. Nyeri sebagai rasa sakit yang merupakan
pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, biasanya berkaitan dengan
adanya kerusakan jaringan atau yang berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan tubuh.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

Assesmen nyeri meliputi seluruh instalasi rawat inap dan rawat jalan yang dilakukan
pada tahap awal saat pasien dilakukan anamnesis, yang meliputi :

a. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik, atau non-traumatik.
2) Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak
nyaman, kesemutan, neuralgia.
3) Pola penjalaran / penyebaran nyeri.
4) Durasi dan lokasi nyeri.
5) Gejala lain yeng menyertakan misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual / muntah,
gangguan keseimbangan / Kontrol motorik.
6) Faktor yang memperhambat dan memperingan.
7) Kronisitas.
8) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi.
9) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri atau luka.
10) Penggunaan alat bantu.
11) Perubahan fungsi alat mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living).
12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur
yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan
sindrom kauda ekuina.
b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu
Menanyakan apakah pasien tersebut memiliki riwayat penyakit dahulu seperti halnya :
hipertensi, DM, asma, HIV/AIDS dll.
c. Riwayat psiko-sosial
1) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
2) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
3) Identifikasi kondisi tempat tinggal yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri.
4) Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan
program penanganan / manajemen nyeri kedepannya. Pada pasien dengan masalah
psikiatrik, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
7
 5) Tidak dapat bekerkerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi pasien /
keluarga.
d. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat,
membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan
nyeri punggung.
e. Obat-obat dan alergi
1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi
menunjukan bahwa 14% populasi di Indonesia mengkonsumsi suplemen / herbal, dan
36% mengkonsumsi vitamin).
2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas, dan efek samping
obat.
3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek
samping kognitif dan fisik.
f. Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik.
g. Assesmen sistem organ yang komprehensif
1) Evaluasi gejala kardiovaskuler psikiatri pulmoner, gastrointestinal, neuralgia,
reumatologi, genitourinaria, endokrin dan muskuloskletal.
2) Gejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan
sebagainya.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Assesmen Nyeri
1. Assesmen nyeri menggunakan numeric rating Scale
a. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10.
1) 0 : Tidak Nyeri
2) 1-3 : Nyeri ringan (secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik)
3) 4-6 : Nyeri sedang (secara objektif pasien menyeringai, dapat menunjukan
lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik).
4) 7-9 : Nyeri berat (secara objektif pasien terkadang tidak mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan atur posisi, nafas, dan
distraksi).
5) 10 : Nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendeskripsikan lokasi
nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul).

2. Assesmen Nyeri Menggunakan Wong Baker FACES pain scale

a. Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen .
b. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
1) 0 : Tidak merasa nyeri
2) 1 : Sedikit rasa nyeri
3) 2 : Nyeri ringan
4) 3 : Nyeri sedang
5) 4 : Nyeri berat
6) 5 : Nyeri sangat berat

9
 Gambar 3.1 Wong Baker Faces Pain Rating Scale

3. Pada pasien pengaruh obat anestesi, assesmen dan penanganan nyeri dilakukan
dengan cara pasien menunjukan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
4. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tata laksana nyeri,
setiap 4 jam ( pada pasien yang sadar / bangun), pasien yang menjalani prosedur
kedokteran yang menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c. Nyeri kardiak (jantung), lakukan assesmen ulang setiap 10 menit setiap
pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.
d. Pada nyeri akut atau kronik, lakukan assesmen ulang setiap 30 menit - 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
5. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan adanya tandanya diagnosis medis
atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca - pembedahan, nyeri neuropatik).
B. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Tanda vital dan tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
b. Ukur berat badan dan tinggi badan.
c. Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan parut akibat operasi,
ulserasi, tanda bekas jarum suntik.

10
 d. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malignment) atrofi otot,
fasikulasi, disklorasi, dan edema.
2. Status mental
a. Nilai orientasi pasien.
b. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera.
c. Nilai kemampuan kognitif.
d. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada
harapan, atau cemas.
3. Pemeriksaan sendi
a. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesemetrisan.
b. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan
gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal / dikeluhkan
oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif), perhatikan adanya limitasi gerak,
raut wajah meringis, atau asimetris.
d. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
e. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cidera ligament.
4. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria dibawah ini.
Table 3.2 Derajat Kekuatan Motorik

Derajat Definisi

5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat

4 Mampu melawan tahanan ringan

3 Mampu bergerak melawan gravitasi

2 Mampu bergerak / bergeser kekiri dan kanan tetapi tidak mampu

melawan gravitasi

1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak menghasilkan

pergerakan

0 Tidak terdapat kontraksi otot

11
 5. Pemeriksaan sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum, pin prick),
gerakan, dan suhu.
6. Pemeriksaan neurologis lainnya
a. Evaluasi nervus cranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh wajah atau
servikal dan sakit kepala.
b. Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
c. Nilai adanya refleks babinskin dan hoflimen deficit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari ke hidung, pergerakan tumit ke
tibia), tes disdiakokinesia, tes keseimbangan (Romberg dan Romberg
modifikasi).

Table 3.3 Pemeriksaan Refleks

Refleks Segmen spinal

Biseps C5

Brakioradialis C6

Triseps C7

Tendon patella 14

Hamstring medial 15

Achilles S1

C. Pemeriksaan khusus
1. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak
ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini
ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi.
2. Kelima tanda ini adalah :
a. Distribusi nyeri superficial atau non-anatomik.
b. Gangguan sensorik atau motorik non–anatomi.
c. Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over–reaktif).
d. Rasa nyeri berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan nyeri.
12
 e. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (bepindah-pindah) saat gerakan yang
sama dilakukan pada posisi yang sama (distraksi).

D. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)

1. Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien.
2. Mengidentifikasi area persarafan / cidera otot fokal atau difus yang terkena.
3. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan berhubungan dengan
rehabilitasi, pembedahan atau obat.
4. Membantu menegakkan diagnosis.
5. Pemeriksaan serial membantu pemantau pemulihan pasien dan respon terhadap
terapi.
6. Indikasi kecurigaan saraf terjepit, mono / poli neuropati, radikulopati.

E. Pemeriksaan sensorik kuantitatif

1. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri); getaran.
2. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri); tusukan jarum, tekanan.
3. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas).
4. Pemeriksaan sensasi persepsi.

F. Pemeriksaan radiologi
1. Indikasi
a. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative tulang belakang.
b. Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inflamatorik dan penyakit vascular.
c. Pasien dengan deficit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau reaksi.
d. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.
e. Pasien nyeri yang menetap > 4 minggu.
2. Pemilihan pemeriksaan radiologis: bergantung pada lokasi dan karakteristik
nyeri.
a. Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur, ketidak
segarisan vertebra, spondilosis – spondilosis, neoplasma)
b. MRI gold standart
c. CT-Scan
d. Radionuklida dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang.

13
G. Assesmen psikologis
1. Nilai mood pasien, adakah ketakutan, depresi.
2. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan.
3. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon klien terhadap tindakan

keperawatan wajib didokumentasikan sebagai bentuk pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan terhadap asuhan keperawatan yang sudah dilakukan perawat terhadap pasien sesuai
kebijakan yang berlaku, karena dokumentasi perawat merupakan dokumen legal dalam sistem
pelayanan keperawatan, sehingga diharapkan melalui dokumentasi yang baik maka informasi
mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.

Ditetapkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 22 Januari 2022
RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
DIREKTUR

dr. INU FARIYANTO Sp. An

NIK: 99195504122017021000

15