KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 27/05/2021

Kode Rumah Sakit : 3509021 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS PTPN X JEMBER Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000114750944 Nomor SEP : 0189R0100521V005606

Nomor Rekam Medis : 327683 Tanggal Masuk : 24/05/2021
Umur Tahun : 20 Tanggal Keluar : 27/05/2021
Umur Hari : 7378 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 12/03/2001 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A01.0 Typhoid fever

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 3,017,400.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,017,400.00

Tambahan Biaya : Rp 2,263,050.00

Generated : E-Klaim 5.3.5.201902010930 @ 2021-05-27 10:12:50 Lembar 1 / 1