1. Identitas Diri :
a. NIK : ...
b. Nama : ...
c. Tempat/ Tgl Lahir : ...
d. Email : ...
e. Nomor Telp/HP : ...
2. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:
a. Pekerjaan : ...
b. Unit Kerja : ...
c. Deskripsi Pekerjaan
1. a
2. b
3. c
4. d
5. f
3. Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan
Tempat No. Telp Unit
No Jabatan Pejabat
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal Kerja
Penandata
ngan
1
(.............................) (.............................)
LOG PEMERINTAH KABUPATEN ...
O DINAS ...
Jalan : …
Telah melaksanakan tugas sebagai Analis Laboratorium Lingkungan selama 2 tahun 11 bulan, terhitung
mulai tanggal 2 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember 2022 dan berkinerja baik.
Dengan surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
(......................................)