PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

NAMA DINAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR:
1. Nama Satuan Kerja :
2. Nama Unit Satuan Kerja :
3. Kode Unit Satuan Kerja :
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD :
5. Kegiatan :

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaram Badan/Kantor/Dinas
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima
dengan perincian:

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH

TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6

Jumlah
Terbilang

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada

Badan/Kantor/Dinas Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, umtuk melengkapi administrasi
dan keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas. Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia diberikan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Borko, 2022
Kepala Badan/Dinas/Kantor
Kuasa Pengguna Anggaran

Materai Rp. 10.000

NAMA
NIP