Lampiran 2.

Formulir Self Assessment Risiko COVID-19

Nama : ….............................................................................
NIK (No. KTP) : ….............................................................................
No. ID Pegawai : ….............................................................................
Perusahaan : ….............................................................................
Nama/Unit Kerja/Divisi Yang Dituju : ….............................................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lingkungan kerja, Anda harus JUJUR dalam
menjawab dan mengisi pertanyaan di bawah ini.

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Dalam 14 hari terakhir, Apakah Anda memiliki riwayat kontak erat
dengan orang yang dinyatakan sebagai kasus:
• Suspek COVID-19
• Probable COVID-19
• Konfirmasi/Posiitif COVID-19
2 Dalam 14 hari terakhir, Apakah Anda memiliki gejala-gejala
dibawah ini:
• Demam
• Batuk
• Pilek
• Sakit tenggorokan
• Sesak napas
• Sakit kepala
• Lemah (malaise)
• Nyeri otot
• Mual atau Muntah
• Nyeri perut
• Diare
• Gangguan penciuman (anosmia)
• Gangguan pengecapan
3 Hasil pemeriksaan rapid test antibody atau swab PCR maksimal
dalam 7 (tujuh) hari sebelum kedatangan adalah reaktif* atau
positif*.
*) Hasil pemeriksaan rapid test antibody atau swab PCR wajib dilampirkan bersama dengan
formulir ini.
Demikian formulir isi saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Terima kasih.

....................., …..........................

( )