LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA MAMAE DI RSUD dr.

SOEDARSO RUANG OPERASI INSTALASI GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH :

ROSALIA SALMA SALFADILA

NIM. 221133077

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DENGAN CA MAMAE DI RSUD
dr. SOEDARSO RUANG OPERASI INSTALASI GAWAT DARURAT

Mata Kuliah : Perioperatif

Semester : I (Ganjil)
Institusi : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Prodi : Ners

Pontianak, 17 Oktober 2022

Mahasiswa

Emy Puji Astuti

NIM. 221133024

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Egidius Umbu Ndeta, S.Kep, M.Kes Ns. Masjanifah, S. Kep

NIP.1991090220151101 NIP. 196706061987032003
 VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

VISI

"Menjadi Institusi Pendidikan Ners yang Bermutu dan Unggul dalam

Bidang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif di
Tingkat Regional Tahun 2021"

MISI

1. Meningkatkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam

Bidang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan
Perioperatif yang Berbasis Kompetensi.
2. Meningkatkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam
Bidang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan
Perioperatif yang Berbasis Penelitian.
3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat yang Unggul
dalam Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan
Perioperatif yang Berbasis IPTEK dan Teknologi Tepat Guna.
4. Mengembangkan Program Pendidikan Ners yang Unggul
dalam Bidang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan
Perioperatif yang Mandiri, Transparan dan Akuntabel.
5. Mengembangkan kerjasama baik lokal maupun regional
 BAB 1
KONSEP DASAR

A. Konsep Dasar Kanker Payudara

1. Pengertian

Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel

normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal,

berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah

(Nurarif & Kusuma, 2015).

2. Anatomi Payudara

Payudara adalah suatu kelenjar yang terdiri atas jaringan lemak,

kelenjar fibrosa, dan jaringan ikat. Jaringan ikat memisahkan payudara

dari otot–otot dinding dada, otot pektoralis dan otot serratus anterior.

Payudara terletak di fascia superficialis yang meliputi dinding anterior

dada dan meluas dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media,

dan pinggir lateral atas payudara meluas sampai sekitar pinggir bawah

musculus pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada wanita dewasa muda

payudara terletak di atas costa II–IV.

Secara umum payudara dibagi atas korpus, areola dan puting.

Korpus adalah bagian yang membesar. Di dalamnya terdapat alveolus

(penghasil ASI), lobulus, dan lobus. Areola merupakan bagian yang

kecokelatan atau kehitaman di sekitar puting. Tuberkel–tuberkel

Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola.

6
 7

Puting (papilla mammaria) merupakan bagian yang menonjol dan

berpigmen di puncak payudara dan tempat keluarnya ASI. Puting

mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu

apertura duktus laktiferosa. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri

mammaria internal, yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi

tambahan berasal dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari

payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava

superior sedangkan aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae,

kulit, puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan

demikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar (No

Title, 2012).

Gambar 2.1
Anatomi Payudara (No Title, 2012)

3. Fisiologi payudara

Kelenjar payudara mencapai potensi penuh pada perempuan saat

menarke; pada bayi, anak–anak, dan laki–laki, kelenjar ini hanya

berbentuk rudimenter. Fungsi utama payudara wanita adalah menyekresi

 8

susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini diperantarai oleh hormon estrogen dan

progesteron.

Payudara wanita mengalami tiga tahap perubahan perkembangan

yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama terjadi sejak masa

pubertas, dimana estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya

duktus dan timbulnya asinus. Selain itu yang menyebabkan pembesaran

payudara terutama karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit

lemak.

Perubahan kedua sesuai dengan siklus menstruasi, yaitu selama

menstruasi terjadi pembesaran vaskular, dan pembesaran kelenjar sehingga

menyebabkan payudara mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan

nyeri saat menstruasi. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan

menyusui. Payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus

lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru.

Selama kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara

menyekresikan kolostrum karena adanya sekresi hormon prolaktin dimana

alveolus menghasilkan ASI, dan disalurkan ke sinus kemudian melalui

duktus ke puting susu. Setelah menyapih, kelenjar lambat laun beregresi

dengan hilangnya jaringan kelenjar. Pada saat menopause, jaringan lemak

beregresi lebih lambat bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar, namun

akhirnya akan menghilang meninggalkan payudara yang kecil dan

menggantung (No Title, 2012)

 9

4. Etiologi

Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada sejumlah

faktor risiko yang dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini yaitu

asap rokok, konsumsi alkohol, umur pada saat menstruasi pertama, umur

saat melahirkan pertama, lemak pada makanan, dan sejarah keluarga

tentang ada tidaknya anggota keluarga yang menderita penyakit ini.

Terdapat banyak factor yang akan menyebabkan terjadinya kanker

payudara.

a. Usia : Pada wanita yang berusia 60 tahun keatas memiliki resiko tinggi

terjadinya kanker payudara.

b. Riwayat penyakit : Penderita pernah memilii riwayat penyakit yang

sama yaitu kanker payudara tetapi masih tahap awal dan sudah

melakukan pengangkatan kanker, maka akan beresiko pula pada

payudara yang sehat.

c. Riwayat keluarga : Penderita memiliki riwayat keluarga yang mana

ibu, atau saudara perempuan yang mengalami penyakit yang sama akan

beresiko tiga kali lipat untuk menderita kanker payudara.

d. Faktor genetik dan hormonal : Kadar hormonal yang berlebihan akan

menumbuhkan sel-sel genetic yang rusak yang akan menyebabkan

kanker payudara.

e. Menarce, menopause, dan kehamilan pertama : Seseorang yang

mengalami menarce pada umur kurang dari 12 tahun, 13 menopause

yang lambat, dan kehamilan pertama pada usia yang tua akan beresiko

besar terjadinya kanker payudara.

 10

f. Obesitas pascamenopouse : Dimana seseorang yang mengalami

obesitas itu akan meningkatkan kadar estrogen pada wanita yang akan

beresiko terkena kanker.

g. Dietilstilbestro : obat untuk mencegah keguguran akan beresiko terkena

kanker.

h. Penyinaran : Ketika masa kanak-kanak sering tekena paparan sinar

pada dadanya, dapat menimbulkan resiko terjadinya kanker payudara.

5. Patofisiologi

Sel abnormal membentuk klon dan mulai berproliferasi secara

abnormal, mengabaikan sinyal yang mengatur pertumbuhan dalam

lingkungan sel tersebut. Kemudian dicapai suatu tahap dimana sel

mendapatkan ciri-ciri invasif, dan terjadi perubahan pada jaringan

sekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperoleh

akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darah

tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk

metastase (penyebaran kanker) pada bagian tubuh yang lain. Neoplasma

adalah suatu proses pertumbuhan sel yang tidak terkontrol yang tidak

mengikuti tuntutan fisiologik, yang dapat disebut benigna atau maligna.

Pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dapat disebabkan oleh berbagai

faktor, faktor-faktor yang dapat menyebabkan kanker biasanya disebut

dengan karsinogenesis. Transformasi maligna diduga mempunyai

sedikitnya tiga tahapan proses seluler, diantaranya yaitu inisiasi dimana

inisiator atau karsinogen melepaskan mekanisme enzimatik normal dan

menyebabkan perubahan dalam struktur genetic asam deoksiribonukleat

 11

seluler (DNA), promosi dimana terjadi pemajanan berulang terhadap agens

yang mempromosikan dan menyebabkan eskpresi informal abnormal atau

genetik mutan bahkan setelah periode laten yang lama, progresi dimana

sel-sel yang telah mengalami perubahan bentuk selama insiasi dan promosi

mulai menginvasi jaringan yang berdekatan dan bermetastase

menunjukkan perilaku maligna.

6. Tanda dan gejala

Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang

khas, mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk

bulat dan elips, adanya keluaran dari puting susu, puting eritema,

mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun

dapat sebagai petunjuk adanya metastase (Nurarif & Kusuma, 2015)

Adapun tanda dan gejala kanker payudara :

a. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit

b. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus)

atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)

c. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit

jeruk (peaud’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus)

d. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul

satelit)

e. Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).

f. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.

g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)
 12

h. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada

awal-awalnya tidak terasa sakit.

i. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu

payudara

j. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018) :

a. Laboratorium meliputi

1) Morfologi sel darah

2) Laju endap darah

3) Tes faal hati

4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum

atau plasma

5) Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan

yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan

yang keluar dari ekskoriasi

b. Mammagrafi

Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk

mendeteksi secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae

untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada

tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat

karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.

 13

c. Ultrasonografi

Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah

padat pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan

tumor sulit dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2

cm.

d. Thermography

Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae

atau mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas

karena peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih

tinggi.

e. Xerodiography

Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara

pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan

peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.

f. Biopsi

Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau

ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif

terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi

terapi.

g. CT. Scan

Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara

pada organ lain

h. Pemeriksaan hematologi
 14

Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada

speredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

8. Penatalaksanaan medis

a. Pembedahan

1. Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot

pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat

namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.

2. Mastektomi total

Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan

lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat

dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.

3. Lumpektomi/tumor

Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak

turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan

payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.

4. Wide excision / mastektomi parsial.

Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal,

Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot

pectoralis mayor.

b. Radioterapi

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak

jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping:

 15

kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada

nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.

c. Kemoterapi

Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam

aliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan,

kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.

d. Manipulasi hormonal.

Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang

sudah bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral

oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.

9. Komplikasi

Gangguan Neurovaskuler, Metastasis (otak, paru, hati, tulang

tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang), Fraktur patologi, Fibrosis

payudara, hinga kematian (Nurarif & Kusuma, 2018).

B. Konsep Masalah Keperawatan

1. Pengertian

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosa

keperawatan bertujuan mengidentifikasi respon individu, keluarga, dan

komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja

SDKI DPP PPNI, 2017).

2. Kriteria mayor dan minor

 16

Kriteria mayor adalah tanda dan gejala yang ditemukan sekitar 80%-

100% untuk validasi diagnosa. Sedangkan kriteria minor adalah tanda dan

gejala yang tidak harus ditemukan, namun dapat mendukung penegakan

diagnosis (PPNI, 2017)

3. Faktor yang berhubungan

Kondisi atau situasi yang berkaitan dengan suatu masalah

yang dapat menunjang kelengkapan data untuk menegakan suatu diagnosis

atau masalah keperawatan Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul

pada pasien kanker payudara menurut Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (PPNI, 2017)

 17

BAB II
WOC

Patway Kanker Payudara

(PPNI, 2017) & (Lodia Kristin, 2017)
 18
BAB III
KONSEP ASKEP

1. Pengkajian
a. Identifikasi Pasien
Meliputi : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan,
pekerjaan, tgl. MRS, diagnosa medis, no. registrasi.
b. Keluhan Utama
Biasanya mengalami perdarahan abnormal atau menorhagia pada wanita usia
subur atau wanita diatas usia 50 tahun / menopause untuk stadium awal
(Hutahaean, 2009). Pada stadium lanjut akan mengalami pembesaran massa
yang disertai asites (Reeder, dkk. 2013).
c. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Gejala kembung, nyeri pada abdomen atau pelvis, kesulitan makan atau
merasa cepat kenyang dan gejala perkemihan kemungkinan menetap.
2) Pada stadium lanjut sering berkemih, konstipasi, ketidaknyamanan pelvis,
distensi abdomen, penurunan berat badan dan nyeri pada abdomen.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan dahulu pernah memiliki kanker kolon, kanker payudara dan
kanker endometrium (Reeder, dkk. 2013).
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang pernah mengalami kanker payudara dan
kanker ovarium yang beresiko 50 % (Reeder, dkk. 2013).
f. Riwayat haid/status ginekologi
Biasanya akan mengalami nyeri hebat pada saat menstruasi dan terjadi
gangguan siklus menstruasi (Hutahaean, 2009).
g. Riwayat obstetric
Biasanya wanita yang tidak memiliki anak karena ketidakseimbangan sistem
hormonal dan wanita yang melahirkan anak pertama di usia > 35 tahun (Padila,
2015).
 19
h. Data keluarga berencana
Biasanya wanita tersebut tidak menggunakan kontrasepsi oral sementara karena
kontrasepsi oral bisa menurunkan risiko ke kanker ovarium yang ganas (Reeder,
dkk. 2013).
i. Data psikologis
Biasanya wanita setelah mengetahui penyakitnya akan merasa cemas, putus asa,
menarik diri dan gangguan seksualitas (Reeder, dkk. 2013).
j. Data aktivitas/istirahat
Pasien biasanya mengalami gejala kelelahan dan terganggu aktivitas dan
istirahat karena mengalami nyeri dan ansietas.
k. Data sirkulasi
Pasien biasanya akan mengalami tekanan darah tinggi karena cemas.
l. Data eliminasi
Pasien biasanya akan terganggu BAK akibat perbesaran massa yang menekan
pelvis.
m. Data makanan/cairan
Biasanya pasien tidak mengalami gangguan dalam nutrisi tetapi kalau dibiarkan
maka akan mengalami pembesaran lingkar abdomen sehingga akan mengalami
gangguan gastrointestinal.
n. Data nyeri/kenyamanan
Pasien biasanya mengalami nyeri karena penekanan pada pelvis.
o. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran Kesadaran pasien tergantung kepada keadaan pasien, biasanya
pasien sadar, tekanan darah meningkat dan nadi meningkat dan pernafasan
dyspnea.
2) Kepala dan rambut Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada hematom dan rambut tidak rontok.
3) Telinga Simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan pendengaran dan tidak
ada lesi.
4) Wajah Pada mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil
+/+, pada hidung tidak ada pernapasan cuping hidung, pada mulut dan gigi
mukosa tidak pucat dan tidak ada sariawan.
5) Leher Tidak ada pembendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjer
tiroid.
6) Thoraks Tidak ada pergerakan otot diafragma, gerakan dada simetris.
 20
7) Paru-paru Inspeksi Pernapasan dyspnea, tidak ada tarikan dinding dada.
Palpasi Fremitus kiri dan kanan sama. Perkusi Suara ketok sonor, suara
tambahan tidak ada. Auskultasi Vesikuler.
8) Jantung Pada pasien kanker ovarium biasanya tidak ada mengalami masalah
pada saat pemeriksaan di jantung. Inspeksi Umumnya pada saat inspeksi, Ictus
cordis tidak terlihat. Palpasi Pada pemeriksaan palpasi Ictus cordis teraba.
Perkusi Pekak. Auskultasi Bunyi jantung S1 dan S2 normal. Bunyi jantung S1
adalah penutupan bersamaan katup mitral dan trikuspidalis. Bunyi jantung S2
adalah penutupan katup aorta dan pulmanalis secara bersamaan.
9) Payudara/mamae Simetris kiri dan kanan, aerola mamae hiperpigmentasi,
papila mamae menonjol, dan tidak ada pembengkakan.
10) Abdomen. Inspeksi Pada stadium awal kanker ovarium, belum adanya
perbesaran massa, sedangkan pada stadium lanjut kanker ovarium, akan
terlihat adanya asites dan perbesaran massa di abdomen. Palpasi Pada
stadium awal kanker ovarium, belum adanya perbesaran massa, sedangkan
pada stadium lanjut kanker ovarium, di raba akan terasa seperti karet atau
batu massa di abdomen. Perkusi Hasilnya suara hipertympani karena adanya
massa atau asites yang telah bermetastase ke organ lain. Auskultasi Bising
usus normal yaitu 5- 30 kali/menit.
11) Genitalia Pada beberapa kasus akan mengalami perdarahan abnormal akibat
hiperplasia dan hormon siklus menstruasi yang terganggu. Pada stasium
lanjut akan dijumpai tidak ada haid lagi.
12) Ekstremitas Tidak ada udema, tidak ada luka dan CRT kembali < 2 detik.
Pada stadium lanjut akan ditandai dengan kaki udema. (Reeder, dkk. 2013).
 21
2. Diagnosa keperawatan

Menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada

keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat
maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang
bertjuan mengembalikan kemandirian, kemampuan dan
pengetahuan terhadap kondisi yang dialami (Desmawati, 2019).
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) dan (Nurarif, Hardhi
Kusuma 2016) diagnosa keperawatan pada Pasien dengan Ca Mamae
adalah (PPNI, 2017):
a. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi
(D.0129).
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun
(D.0005).
d. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142).
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme (D.0019).
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
(D.0111).
g. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080).
h. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/fungsi
tubuh (D.0083).
i. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis
(D.0101).
 22
1. Intervensi Keperawatan

Interensi Keperawatan dilakukan berdasarakan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) dengan kriteria
hasil berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019) :
1. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).
1) Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
ekspetasi tingkat nyeri menurun.
2) Kriteria hasil :
a) kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
b) keluhan nyeri menurun
c) meringis menurun
d) sikap protektif menurun
e) gelisah menurun
f) kesulitan tidur menurun
g) menarik diri menurun
h) berfokus pada diri sendiri menurun
i) diaforesis menurun
j) perasaan depresi (tertekan ) menurun
k) perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
l) anoreksia menurun
m) perineum terasa tertekan menurun
n) uterus teraba membulat menurun
o) ketegangan otot menurun
p) pupil dilatasi menurun
q) muntah menurun mual menurun
r) frekuensi nadi membaik
s) pola nafas membaik
t) tekanan darah membaik
u) proses berpikir membaik
v) fokus membaik
w) fungsi berkemih membaik
x) perilaku membaik
y) nafsu makan membaik
z) pola tidur membaik
 23

3) Intervensi :
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respons nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgesic
Terapeutik
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 24

2.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi

(D.0129).
4) Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan ekspetasi integritas kulit dan jaringan meingkat.
5) Kriteria hasil :
a) Elastisitas meningkat
b) Hidrasi meningkat
c) Perfusi jaringan meningkat
d) Kerusakan jaringan menurun
e) Kerusakan lapisan kulit menurun
f) Nyeri menurun
g) Perdarahan menurun
h) Kemerahan menurun
i) Hematoma menurun
j) Pigmentasi abnormal menurun
k) Jaringan parut menurun
l) Nekrosis menurun
m) Abrasi kornea menurun
n) Suhu kulit membaik
o) Sensasi membaik
p) Tekstur membaik
q) Pertumbuhan rambut membaik
6) Intervensi :
Perawatan luka (I.14564)
Observasi
a) monitor karakteristik luka
b) monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
a) lepaskan balutan dan plester secara perlahan
b) cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
c) bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai
kebutuhan
d) bersihkan jaringan nekrotik
e) berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
f) pasang balutan sesuai jenis luka
g) pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
h) ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
i) jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
j) berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 gram/kgBB/hari
k) Berikan suplemen vitamin dan mineral
l) berikan terapi tens, jika perlu
 25
Edukasi
a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b) anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
c) ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
a) kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
b) kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
26