FORMULIR MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI SENTRAL STERILISASI
RS.BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

RUANG :
BULAN :
Beri Tanda (√) yang sesuai
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
1. Penerimaan Alat
a. Petugas menggunakan APD
b. Pengiriman barang kontor menggunakan container
khusus dan tertutup.
c. Container alat kotor dibersihkan secara rutin
2. Pre Cleaning
a. Petugas menggunakan APD
b. Bersihkan semua kotoran dan dilakukan
perendaman dengan menggunakan larutan
ezymatik
c. Buang/ganti larutan ezymatik setelah dipakai
3. Pembersihan
a. Lakukan kebersiha tangan 6 langkah dengan
benar
b. Petugas menggunakan APD (Kaca mata google,
Masker, Sarung tangan, apron, sepatu / alas kaki)
4. Ventilasi
a. Ekshause Fun
b. Pertukaran udara 10x/jam
5. Suhu dan Kelembapan
a. Suhu 18-20°C
b. Kelembapan 35-75%
c. Tersedia alur pasca pajanan SOP
6. Pengelolaan Limbah
a. Tersedia tempat limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam
b. Ada label tempat sampah sesuai peruntukannya
c. Tidak melebihi ¾ penuh
7. Pengemasan dan sterilisasi
 a. Petugas menggunakan APD
b. Mesin strerilisator dibersihkan secara rutin
c. Pemantauan terhadap indicator sterilisasi
8. Penyimpanan barang steril
a. Suhu 18-22°C
b. Kelembapan 35-75%
c. Ruangan bertekanan positif (+)
9. Rak Penyimpanan
a. 8 inci atau 20,3cm dari lantai, 2 inci atau 4,5cm dari
dinding, 18 inci atau 45,7cm dari langit-langit
b. Petugas APD
10. Pengambilan alat steril
a. Pengambilan alat steril dengan menggunakan
container khusus alat steril dan tertutup
b. Kondisi container dalam kondisi bersih

Skoring nilai kepatuhan : Kategori Kepatuhan : Petugas

TOTAL YA Unit
 ≤ 75% Minimal
X 100  76%-84% Intermidiate
TOTAL YA dan TIDAK  ≥ 85% Baik
(……………)

Keterangan :
YA : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indicator
TIDAK : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable / tidak dapat dikerjakan