FORMULIR MONITORING STERILISASI

RS.BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

RUANG :
BULAN :
Beri Tanda (√) yang sesuai
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
1. ALUR
a. Pintu penerimaan alat medis kotor dan
pendistribusian alat medis bersih berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda
(pembersihan, pengemasan, pensterilan dan
penyimpanan)
2. Proses pembersihan
a. Proses dilakukan sentral unit kamar operasi dan
sterilisasi
b. Alat medis kotor yang akan disterilkan dikirim
dengan box cointainer
c. Serah terima alat kotor antar petugas dan
pendokumentasian
d. Petugas menggunakan APD
e. Alat kotor direndam dalam larutan ezymatik
selama 15 menit
f. Alat disikat hingga bersih dari kotoran
g. Bilas dengan air mengalir hingga besih dan
keringkan
3. Proses Pengemasan
a. Petugas menggunakan APD
b. Ada tempat untuk pengemasan
c. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
4. Proses Penandaan
a. Steril tape dibubuhi tanggal, bulan dan tahun
proses sterilisasi
b. Steril tape dibubuhi tanggal,bulan dan tahun
kadaluarsa
c. Steril tape diberikan keterangan isi kemasan dan
nama petugas sterilisasi
5. Pengemasan dan sterilisasi
a. Petugas menggunakan APD
b. Mesin strerilisator dibersihkan secara rutin
c. Pemantauan terhadap indicator sterilisasi
6. Penyimpanan barang steril
 a. Suhu 18-22°C
b. Kelembapan 35-75%
c. Ruangan bertekanan positif (+)
7. Rak Penyimpanan
a. 8 inci atau 20,3cm dari lantai, 2 inci atau 4,5cm
dari dinding, 18 inci atau 45,7cm dari langit-langit
b. Petugas APD
8. Pengambilan alat steril
a. Pengambilan alat steril dengan menggunakan
container khusus alat steril dan tertutup
b. Kondisi container dalam kondisi bersih

Skoring nilai kepatuhan : Kategori Kepatuhan : Petugas

TOTAL YA Unit
 ≤ 75% Minimal
X 100  76%-84% Intermidiate
TOTAL YA dan TIDAK  ≥ 85% Baik
(…………)