SURAT PERNVATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILINAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawahint Nama JenisKelamin Tempat Ty. Lahir/Usia Pekerjaan, mer Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Evo Tesnawatl fee puan Ranatang Pash, 10 orT00eh 129? er ons psa Funatang Paul , aa wa sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Tanjung ‘Jabung Barat Desa Pematang Pau, » 2) 3) 4) 5 C) 8) 9 10) a) Setia kepada Pancasilasebagaidasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republi Indonesia Tahun 1945, Negara KesatuanRepublik Indonesia, Blhineka Tunggal Ika, dan cita citaProklamasi 17 Agustus 1945; ‘Tidak menjadi anggota Partai Politik; ‘Sehat rohani Bebas dari penyalahgunaan narkotika; ‘Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh ekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; ‘Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; ‘Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraanPemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (ima) tahun terakhir; ‘Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilt; ‘Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); ‘Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung: dan ‘Mampu mengoperasikan perangkat teknolog! informasi Demilian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS. Feds Pash, Desember 2022 Yang membuat pernystan, Lo C Evo Teiswawatl ) Dipindai dengan CamScanner