1

No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas

Total Puskesmas
Nama Desa
:
:

3
Minggu Ke

4
Diare
: Papua Barat

5
Suspek Disentri

6
Suspek Kholera

7
Suspek Deman Dengue

8
AFP (suspek Pilio)

9
Suspek Difteri
10
Suspek Pertusis

Suspek Campak

Suspek Tetanus

Suspek Tetanus Neonaturum

Pneomonia
11 12 13 14 15

Mal.Konfirmasi Lab
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
LAPORAN MINGGUAN
PENYAKIT POTENSIAL KLB
 INGGUAN
TENSIAL KLB

16
Suspek Demam Tifoid

17
ILI (ISPA)

18
Jaundice akut

19
Suspek Cikungunya

20
Suspek Flu burung

21
Suspek Antrax

22
Suspek Rabies

23
Suspek Leptospirosis

24
Suspek Meningitis

25
Suspek HFMD
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
27 26 Klaster Penyakit yg tdk lazim

Total Kunjungan
Ket :
P = Penderita
M = Meninggal
Total kunjungan adalah jumlah Pasien yang berkunjung ke dalam satu minggu

Laporan mingguan ini dilaporkan setiap minggu ke Kab/Kota

 1
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas

Total Kabupaten
Nama Desa
:
:

3
P/M
Minggu Ke

4
P/M
Diare
: Papua Barat

5
Suspek Disentri

6
P/M P/M
Suspek Kholera

7
Suspek Deman Dengue

8
AFP (suspek Pilio)

9
Suspek Difteri

10 11 Suspek Pertusis

Suspek Campak
12

Suspek Tetanus

Suspek Tetanus Neonaturum

Pneomonia
LAPORAN MINGGUAN

13 14 15

Mal.Konfirmasi Lab
PENYAKIT POTENSIAL KLB

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
16

Suspek Demam Tifoid

 N
LB
ILI (ISPA)

Jaundice akut

Suspek Cikungunya

Suspek Flu burung

Suspek Antrax

Suspek Rabies

Suspek Leptospirosis

Suspek Meningitis

Suspek HFMD

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Klaster Penyakit yg tdk lazim

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
27
Total Kunjungan
 SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKAIT
LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Rumah Sakit :
Tanggal Pengambilan Data :

No No Tanggal
Umur
Urut Register Nama Alamat Diagnosa MRS
RS L P
Penderita : Jln:
1 Rt: RW:
Orang Tua : Kelurahan :
Distrik :
Penderita : Jln:
2 0 0 Rt: RW:
Orang Tua : Kelurahan:
Distrik :
Penderita : Jln:
3 0 0 Rt: RW:
Orang Tua : Kelurahan:
Distrik :
Penderita : Jln:
4 0 0 Rt: RW:
Orang Tua : Kelurahan:
Distrik :
Penderita : Jln:
5 0 0 Rt: RW:
Orang Tua : Kelurahan:
Distrik :
AFP Contact person RS Kaimana Petugas Surveilans AFP Di

.................................
Nip
 Keadaan Sekarang
Masih Sudah Meninggal
dirawat pulang

Petugas Surveilans AFP Dinkes Kabupaten

...............................
Nip....