Estado Confusional Agudo (Delirium)

Cludia Weltson Sarno Rafael Takamitsu Romero

Definio e Epidemiologia
Alterao aguda do contedo da conscincia, incluindo ateno, percepo, pensamento, memria, comportamento, emoo e ciclo sonoviglia. Muitas vezes acompanhada de sonolncia intercalada com perodos de agitao psicomotora. O termo delrium geralmente utilizado como sinnimo de estado confusional agudo. Uma causa orgnica para os sintomas geralmente pode ser identificada.

Ocorre em at 50% dos idosos internados em hospital, at 80% dos idosos admitidos na UTI e em 1 a 2% da populao geral.
Se no identificado e tratado adequadamente, o estado confusional agudo pode se cronificar e causar seqelas permanentes

Fatores Predisponentes
Idade > 65 anos Sexo masculino Abuso de lcool ou drogas Histria prvia de delirium ou depresso Dficit cognitivo prvio Hospitalizao (imobilizao, privao de sono, no-adaptao ao ambiente hospitalar) Fatores psicossociais (depresso, estresse, falta de apoio familiar)

Fatores Desencadeantes (Causas orgnicas)

1. Causas Neurolgicas: AVC, traumatismo craniano, tumores do SNC, metstases, hematoma subdural, aneurismas, abscessos cerebrais, hidrocefalia, epilepsias. 2. Causas Endcrinas: Hipo/hipertiroidismo, doena de Addison, sndrome de Cushing. 3. Causas Metablicas: Hipoglicemia, hiperglicemia, distrbios hidroeletrolticos, insuficincia renal e heptica 4. Causas Vasculares: Insuficincia cardaca, infarto do miocrdio, encefalopatia hipertensiva, arterites cerebrais, ataques isqumicos transitrios. 5. Causas Infecciosas: Sfilis, tuberculose, AIDS, toxoplasmose, citomegalovirus, mononucleose, broncopneumonia, endocardites, encefalites, infeces urinrias. 6. Causas Auto-imunes: Lpus eritematoso, vasculites

 7. Causas Nutricionais: Deficincia de vitaminas como tiamina, cianocobalamina, cido flico, cido nicotnico. 8.Abstinncia: lcool, benzodiazepnicos, barbitricos, anfetamnicos; 9. Intoxicaes: lcool, cocana, benzodiazepnicos, corticosterides, anticolinrgicos, levodopa, metildopa, opiceos, digoxina, diurticos, anti-histamincos, cannabis, estimulantes, solventes, mercrio, chumbo, magnsio, monxido de carbono;

*No

exame fsico importante procurar por sinais de disautonomia, desidratao, febre, calafrios, meningismo, mioclonias, dficit neurolgico focal e papiledema.

Quadro Clnico
Comprometimento da conscincia, com desorientao espacial e temporal; Mudana no ciclo sono-viglia (sonolncia diurna e agitao noturna) Memria apresenta-se prejudicada no registro de novas informaes e para novos aprendizados, assim como no ato de recordar. O paciente no se lembra do seu estado aps a melhora do quadro. Psicomotricidade apresenta-se alterada, com a presena de hiperatividade ou lentido psicomotora. Algumas vezes, observa-se movimentos estereotipados ou mutismo. Humor encontra-se lbil e oscila com manifestaes de ansiedade, irritabilidade e sintomas depressivos. O pensamento lento e incoerente, idias de referncia e delrios persecutrios transitrios pouco estruturados. A sensopercepo pode estar comprometida, ocorrendo iluses, distores nas interpretaes ou alucinaes, sendo mais comuns as visuais e auditivas; e menos freqentes, as tcteis. Com frequncia so vistos sintomas emocionais intermitentes, incluindo medo, ansiedade, parania, irritabilidade, apatia e euforia.

Critrios diagnsticos de delirium de acordo com a CID-10 (F05)

A. H obnubilao de conscincia, isto , reduo da claridade de percepo do ambiente, com capacidade reduzida de focar, manter a ateno. B. A perturbao de cognio manifestada por ambos: (1) comprometimento das memrias imediata e recente, mas com memria remota relativamente intacta; (2) desorientao temporal, espacial e pessoal. C. Pelo menos uma das seguintes perturbaes psicomotoras est presente: (1) mudanas rpidas e imprevisveis de hipo a hiperatividade; (2) tempo de reao aumentado (3) aumento ou diminuio do fluxo da fala; (4) intensificao da reao de susto. D. H perturbao do sono ou do ciclo sono-viglia manifestada por pelo menos um dos seguintes: (1) insnia, a qual pode, em casos graves, envolver perda total do sono, com ou sem sonolncia diurna, ou inverso do ciclo sono-viglia; (2) piora noturna dos sintomas; (3) sonhos perturbadores e pesadelos, os quais podem continuar como alucinaes ou iluses aps o despertar. E. Os sintomas tm incio rpido e mostram flutuao ao longo do dia. F. H evidncia objetiva a partir da histria, exame fsico e neurolgico e testes laboratoriais de uma doena cerebral ou sistmica subjacente (outra que no relacionada a substncia psicoativa) que possa ser presumida como responsvel pelas manifestaes clnicas nos critrios A-D.

Investigao
Hemograma, gasometria arterial, VHS, protena C reativa, sdio, potssio, clcio, magnsio, fsforo, glicemia, uria, creatinina, AST, ALT, coagulograma, TSH e T4 livre, vitamina B12, albumina e amnia srica. Sorologias para sfilis (VDRL) e HIV. Dosagem de nveis alcolicos no sangue, parcial de urina, urocultura e toxicolgico Rx de trax para descartar DPOC, pneumonia ou leso intersticial. TC de crnio pode afastar AVC, hematoma subdural, hidrocefalia aguda ou leses focais RM de crnio se disponvel e TC normal (particularmente til em pacientes com encefalite) Puno lombar se houver suspeita de meningoencefalite e a TC no mostrar massa ou sinais de hipertenso intracraniana. Angiografia cerebral se houver suspeita de vasculite EEG

Mtodo de avaliao de confuso (CAM) para deteco de Delirium

Critrio 1

Incio agudo e flutuao no curso *H evidncia de uma alterao aguda do estado mental do paciente em relao ao estado de base? O comportamento alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta e diminui? ( ) SIM ( ) NO Desateno *O paciente teve dificuldade em focalizar sua ateno, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( ) SIM ( ) NO *Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto , tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade? ( ) SIM ( ) NO Pensamento desorganizado *O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, por exemplo, discurso sem sentido, conversao irrelevante, fluxo vago ou ilgico de idias, mudanas imprevistas de assunto? ( ) SIM ( ) NO Alterao do nvel de conscincia *Qual o nvel de conscincia do paciente? ( ) Alerta/normal ( ) Anormal ( ) Hiperalerta (hiperativo) ( ) Letrgico (sonolento, porm fcil de acordar) ( ) Esturpor (difcil de acordar) ( ) Coma Desorientao, Distrbio (prejuzo de memria), Distrbios de percepo, Agitao/Retardo psicomotor, Alterao do ciclo sono-viglia

Critrio 2

Critrio 3 Critrio 4

Outros achados

Delirium diagnosticado pela presena de: critrios 1 -2 -3 ou 1- 2 -4

Tratamento
Inicia-se com a identificao do agente etiolgico e conseqente correo da alterao sistmica de base. Alguns procedimentos so necessrios para atenuar o rebaixamento da conscincia e criar condies de segurana at que a patologia somtica seja estabilizada TRATAMENTO FARMACOLGICO 1. A utilizao de sedativos deve ocorrer somente na presena de agitao psicomotora, agressividade ou intensa ansiedade; 2. deve-se evitar as medicaes que prejudiquem o rebaixamento de conscincia. Neurolpticos: Haloperidol em baixas doses (possui baixos efeitos anticolinrgicos - pequena probabilidade de causar sedao/hipotenso). Adultos: 1-2 mg a cada 2 - 4h. Idosos: 0.25 - 0.5mg a cada 4h. Benzodiazepnicos: seu uso geralmente geralmente reservado aos quadros de abstinncia de lcool ou de benzodiazepnicos. Lorazepam 3 6 mg/dia

Referncias
PITTA, Jos Cssio do Nascimento. Diagnstico e conduta dos estados confusionais. Psiquiatria na prtica mdica UNIFESP/EPM [online]. Disponvel em <http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_07.htm > Organizao Mundial da Sade. Classificao de Transtornos mentais e de comportamento da CID-10: referncia rpida. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. SUARZ, Maria Amparo Palma; RODRGUEZ, Andrs Jess Belmonte; LEAL, Francisco Jos Ortiz; GALIANA, Andres Buforn e RANDO, Maria Gonzalez. Sndrome Confusional Agudo. [online] Disponvel em <http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20ur gencias%20y%20Emergencias/confuag.pdf>