DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PANWASLU KELURAHAN/DESA

KABUPATEN BUOL
Tempelkan Pas
KECAMATAN GADUNG Foto 4x6

1. Nama : …………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………… / ……… Tahun
4. Pekerjaan : …………………………………………………………….
5. Alamat : Jl. ………………………………………………………….
6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/PernahKawin
b.Nama Istri/Suami: ……………………………………...
c. Jumlah Anak: …………………………………………...
7. Riwayat Pendidikan :
a. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
b. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
c. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
d. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
a. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
b. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
c. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
b. Non Kepemiluan :
a. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
b. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
c. ………………………………………………… (Tahun Mulai – Tahun Selesai)
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
10. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

11. Lain-lain
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya unutk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Panwaslu Kelurahan/Desa.

……………..., …………………..
Yang Membuat

( ………………………….. )