=e PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI TANDA TERIMA PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN PT PJB TAHUN 2018 Telah diterima 1 (satu) berkas Pendaftaran Baru Daftar Penyedia Perusahaan PT Pembangkitan Jawa-Bali periode Tahun 2019 dari Nama Perusahaan Nomor Vendor Alamat Perusahaan Nomor Telepon No TELENGRAPAN DORUMEN RETERANGA KET | (V) 1 | Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa * [Sarat Permyataan Calon Penyedia [berreterai . 3 [Surat Raasa = @ | Pas photo terathir Pimpinan Perusahaan Uk 4 x 6 (berwama dengan | beckeround merah) sebemyak 2 lembar dan Copy KTP Pinpinan Perusahaan Pada sisi belakang foto, ditulis. nama perusahaan dan pimpinannya 3__[ Atte Pendiian Peraataan bererta perabahan terakhr = [Surat in Usaha yang masin berlaky = 7 [Tana Daftar Perusahaan = 3 [Surat Perusahaan berdoria = 3 | SerifiesiKorpetens sub bang pekervan dari rosea yang maa berlawr {Contoh KADIN, ARDIN, GAPENS| AKL: OLL) Boleh tidak melampirkon sertifkot sub bidang jk dalam SIUP kompetensi sudah terdefinisikan dengan jelas. TO Surat Keagenar/Distribvtor barang dar Deperindag atau Pabritan yang mash beriaky, ela menjadi Agen/Distributor. TI RW dan PR = 12 Surat Referensi Sank = 1B | Neraca Perusahaan tahun teraWhir yang telah Giaudt oleh Atuntan Publi dan | > Seta Rating O88 (ka ad) 1a [Tenaga Teknik/Ahl untuk penyedia Jaa pemborongen/jesa Talanya/pokejean kusus/Spesifk/Teknolog tinggi (sesuai lampiran) 5_[ Daftar pengalaman perusahaan (sesuailampiran) 16 | Daftar peralatan Deserta Keterangan Kondis| saat iv Untuk penyedla [asa pemboronganvas Ininnya/pekernan khusus/Spesfik/Teknolog tings (ses lampiran) 17 Sertikat Marajemen Mata 18_[ Kelengkapan adminisrasi (Company Profle dan brosur ainnva) | 19 | Softeopy/hasil scan poin no 1-8 = | 20__[ TPP (untuk pembanaruan) Zi_[ Softeopy TOP? (untuk pembaaruan) Keterangan 1 Asli nomor 1-4 dan 12 dikumpulkan 2. *: Mandatory Surabaya, Yang Menyerahkan, Yang Menerima, HPPersyaratan Kelengkapan Dokumen sesuai Pengumuman NOMOR : 003/013/DPP/2018 TENTANG PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP) TAHUN 2019 PENDAFTAR BARU = DOKUMEN ADMINISTRASI 1, Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/lasa (bermaterai) Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai) Surat Kuasa (bermaterai) Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan. Pada sisi belakang foto, ditulis nama perusahaan dan pimpinannya. ‘Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir Surat Ijin Usaha yang masih berlaku Tanda Daftar Perusahaan Surat Perusahaan berdomisili Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Contoh KADIN, ARDIN, GAPENSI,AKLI,DLL) 10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi Agen/Distributor. 11. NPWP dan PKP. 12. Surat Referensi Bank. 13, Neraca Perusahaan tahun 2018, telah diaudit oleh Akuntan Publik dan sertifikat D&B rating (ika ada). 14, Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa_lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran). 15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran). 16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran) 17. Settifikat Manajemen Mutu. 18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya) 19. Softcopy/hasil scan poin no 1-18, PENTING : ‘+ Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy. ‘+ Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung pada saat supplier mendaftar, dan dokumen akan dikembalikan setelah proses verifikas.PEMBAHARUAT 1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/lasa (bermaterai) Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai). Surat Kuasa (bermaterai) Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan. Pada sisi belakang foto, ditulis nama perusahaan dan pimpinannya. ‘Akte Pendirian Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). Surat lin Usaha yang masih berlaku (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).. Tanda Daftar Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). Surat Perusahaan berdomisli (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)/ 10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi Agen/Distributor. (Apabila terdapat perubahan dari file sebelummnya).. 11. NPWP dan PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). 12. Surat Referensi Bank. 13. Neraca Perusahaan tahun 2018, telah diaudit oleh Akuntan Publik dan sertifikat D&B rating (Wika ada). 14. Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa_lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran). 15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai |ampiran)). 16.Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa pemborongan/jasa__lainnya/pekerjaan _khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai tampiran). 17. Sertifikat Manajemen Mutu. 18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya) 19. TOPP sebelumnya. 20. Softcopy / hasil scan poin no 1-19 PENTING : ‘* Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy. ‘* Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen akan dikembalikan setelah proses verifikasi.FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN CALON PENYEDIA BARANG/JASAKOP PERUSAHAAN Nomor 20. Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Perihal_ : Permohonan Calon Yth. PT PEMBANGKITAN JAWA BALI Penyedia Barang/lasa di Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan Nama perusahaan ‘Alamat perusahaan No. / tanggal sbu , diterbitkan oleh. Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai calon penyedia barang/jasa di pt pembangkitan jawa bali , atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota sertifikat badan usaha (sbu) sebagai berikut: Bidang usaha klasifikasi sub bidang kualifikasi bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir. demikianiah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri. METERN | Pemohon, 00 Lome ab Utatna/Penanggung Jawal TANDA | Perusahaan, TANGAN DAN CAP (NAMA JELAS)SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Nama (Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan. Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan| Jabatan Uika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda *-”| Bertindak PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan Untuk [Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan Dan AtasNama Nama] Alamat Telepon/Fax Email No Identitas (Vika Perorangan) Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa 1, Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ______[sesuai akte pendirian/perubahannyo/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggainya. Jika kemitraan maka surat dimaksud adalah perjanjian kemitraan. ; 2. Saya tidak dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan; 3. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili_ tidak mempunyai hubungan/sangkut paut dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT PB. 4, Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT PIB dari segala tuntutan atas pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKi), hak paten, merek terdaftar, desain, hak cipta atau hak atas kekayaan intelektual lainnya; 6. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakill tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu) tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 7. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.; 8, Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.9. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili, jika perorangan cukup saya] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU. 10, _Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili[pilih salah satu] adalah sebagai berikut: A. DATA ADMINISTRASI 1. UMUM NAMA (PT/CV/FIRMA/ 1. KOPERASI/KEMITRAAN/ [PILIH YANG SESUAI] STATUS [TIDAK _DIIS|__JIKA KEMITRAAN/PERORANGAN] PUSAT CABANG 3, ALAMAT [JIKA PERORANGAN ALAMAT RUMAH) NO. TELEPON NO. FAX E-MAIL ‘4. ALAMAT KANTOR PUSAT NO. TELEPON NO. FAX E-MAIL [DIISI JIKA PESERTA PENGADAAN ADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKAN PERUSAHAAN PUSATNYA.] NOMORIDENTITAS (KTP/SIM/PASPOR) [UIKA PERORANGAN] B. IZIN USAHA NO. IUJK/SIUP/SIUI/TOP* MASA BERLAKU IZIN USAHA INSTANS| PEMBERI —IZIN USAHA __ TANGGAL ._IZIN LAINNYA [APABILA DIPERSYARATKAN] NO. SURAT IZIN MASA BERLAKU IZIN USAHA INSTANS PEMBERI IZIN USAHA __ TANGGALD. _LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN EPI 1. AKTA PENDIRIAN PT/CV/FIRMA/ KOPERASI ‘A. NOMOR AKTA B, TANGGAL C. NAMA NOTARIS 2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR ‘A. NOMOR AKTA B. TANGGAL C. NAMA NOTARIS ENGURUS [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN) 1,_KOMISARIS (UNTUK PT) JABATAN DALAM | RIWAYAT | RIWAYAT No. | NAMA No. KTP PERUSAHAAN — | PENDIDIKAN | PEKERIAAN 2,_DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN NO.] NAMA | NO.KTP | JABATANDALAM | RIWAYAT RIWAYAT PERUSAHAAN | PENDIDIKAN | _PEKERIAAN DATA KEUANGAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA) [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN] No NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE2. PAIAK 1. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK 2.BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN _ NOMOR TERAKHIR TANGGAL, NOMOR 3, LAPORAN BULANAN TIGA BULAN spqqugq—“NOGAL TERAKHIR A. PPH PSL 21 ’ . TANGGAL, B. PPH PSL 23 OMSK , 3 NOMOR C. PPH PSL 25/29 c peH TANGGAL, NOMOR ‘ANGGAL, 4, SURAT KETERANGAN FISKAL NOMOR GAL [SEBAGAI PENGGANTI 2. DAN 3.] 7GAL, G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN TaNGGAL SELES sana pemsesirucas | KONTRAK®) NoGAL tie face | stone sun wo. f PENGADAAN Loxasi nary | nos oa ENGADAAN n Seaawe won | ALAMATT | waa | conraax | seen tePon | TaNGeAat eS) 1 2 3 af[sl|. 7 [8s] 9 10 H._DATA TENAGA AHLI SERTIFIKAT YANG DIMILIKT RIWAYAT | RIWAYAT NAMA | KEAHLIAN PEMBERI PENDIDIKAN | PEKERJAAN | JUDUL | NO | TANGGAL] Fer ricar |._DATA PERALATAN NAMA | JUMLAH | KAPASITAS ] _ TAHUN KONDISI | LOKASI | HARGA PERALATAN, PEMBUATAN | PERALATAN SEKARANGDemikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Tempat], __[Tanggal} Bulan] 20_ PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan ____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama} [rekatkan materai Rp 6.000,- Bubuhkan tanda tangan don cap perusahaan] (Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia Perorangan) Gabatan jika badan usaho} [untuk kemitraan:] Untuk dan atas nama setiap anggota kemitraan: [setiap anggota kemitraan harus ‘menandatangani dengan cap perusahaan, dan cukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk semua anggota]