KOPS SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Guru Jugan
NIP :-
Jabatan : xxxxx
Pangkat/Gol : xxxxxxx
Unit Kerja : Madrasah ........
Alamat : Jl. Raya Manding
NUPTK/Peg Id/NPK : 0956764654613464
SIAP ID : 8456424XXX (contoh)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas proses
verifikasi dan validasi pada SIMPATIKA untuk prosesAbsensi Bulan ........... Guru berjumlah .......Orang
dengan nama-namaterlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat tidak keabsahan proses Absensi pada SIMPATIKA Guru
dilingkungan binaan saya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlakudan pemblokiran Akun SIMPATIKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sumenep,

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000, -

............................

Lampiran Surat Pernyataan

 KOPS SURAT

Unit Kerja :

PNS/NON
NO NAMA NUPTK/PEG ID/NPK KETERANGAN
PNS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Sumenep,

Yang membuat pernyataan

............................
NIP.

Nomor : November 2018

Sifat : Segera
 KOPS SURAT

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Dispensasi Absensi SIMPATIKA

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Timur

Cq. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kepala Seksi PTK Bidang Pendidikan Madrasah

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Timur
Nomor : ..........................................., perihal Pemuktahiran SIMPATIKA, maka dengan ini kami memohon
untuk diberikan dispensasi perihal Absensi yang dikarenakan kelalaian kami dalam proses Verval fitur
Absensi SIMPATIKA untuk selanjutnya kami akan mengikuti ketentuan yang berlaku. Sebagaimana
bukti pendukung dengan ini kami menyampaikan surat pernyataan beserta nama-nama terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah ......

..............

Tembusan.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jama Timur ;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota/Kab. Sumenep