DAFTAR No. Revisi : 1 TILIK Tanggal Terbit : 05 Januari 2022 Halaman : 1/2
PUSKESMAS Drs. Haeria, SKM., M.KM.
NIP. 19641213 198803 1 006 BEBER
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien?
2 Apakah Petugas melakukan cuci tangan sesuai standar WHO?
3 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak steril ?
Apakah Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (masker dan
4 sarung tangan) ?
5 Apakah Petugas memeriksa vitalitas gigi?
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 6 (tekanan darah, respirasi, denyut nadi, dan suhu)? Apakah Petugas melalukan evaluasi pre anestesi untuk
7 mengetahui kondisi sistemik pada pasien, adanya alergi, dan
kondisi kehamilan? Apakah Petugas memastikan bahwa pasein dalam kondisi yang
8 baik tanpa adanya kelainan sitemik atau kondisi yang
menghalangi prosedur pencabutan? Apakah Apabila pasien dalam keadaan baik ( tekanan darah normal, tidak ada riwayat penyakit sistemik, wanita tidak dalam 9 keadaan hamil/ haid, tidak ada infeksi pada gigi yang akan dicabut)? Apakah Apabila Pasien yang memiliki kelainan sistemik petugas 10 konsultasi kedokter umum ditunjang pemeriksaan lab bila perlu? Apakah Petugas melakukan informed consent pada pasien baik 11 secara lisan maupun tertulis? Apakah Petugas melakukan pemberian antiseptik pada daerah 12 gigi yang akan dicabut dan dearah yang dianestesi menggunakan povidon iodine? Apakah Petugas melakukan anastesi local blok/infiltrasi sesuai 13 dengan kebutuhan di sekitar gigi yang akan dicabut? Apakah Petugas melakukan evaluasi post anestesi pada pasien 14 untuk mengetahui apakah anestesi sudah mulai bekerja? Apakah Petugas membuka perlekatan gingival pada gigi yang 15 akan di cabut menggunakan elevator (bein) untuk meluksasi gigi tersebut? Apakah Petugas menggunakan tang sesuai dengan indikasi gigi
16 yang akan dicabut. Paruh tang dimasukkan diatas cemento
enamel junction (CEJ) gerakan pencabutan rotasi dan luksasi?
17 Apakah Petugas memeriksa kelengkapan gigi dan socket?
18 Apakah Petugas melakukan kompresi soket gigi?
Apakah Petugas meletakan tampon yang sudah diberi povidone 19 iodine pada bekas gigi? Apakah Petugas member instruksi : gigit tampon selama ½ jam, 20 jangan di pegang, tidak minum panas, merokok dan jangan sering kumur-kumur? Apakah Petugas meletakkan alat yang digunakan ke baskom 21 rendaman cairan klorin untuk sterilisasi ?
22 Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya ?
Apakah Petugas melepas sarung tangan dan cuci tangan setelah
23 tindakan selesai ? Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis dan 24 memberikan resep berupa antibiotic, analgetik, dan roburansia sesuai kebutuhan ? Jumlah Compliance rate